厦门两家门诊部在医保上栽跟头

厦门两家门诊部在医保上栽跟头

全省开展医保基金监管集中宣传，分期曝光典型案例

厦门晚报讯（记者 吴笛）本月，省医保局在全省范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，并分期曝光了医保基金监管典型案例，第一期共9个案例，其中两例涉及厦门，分别是思明康祝门诊部骗保案和集美康城综合门诊部违规案。 

案例1 帮参保人骗保 医生被判刑机构被处理

2020年4月，厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现思明康祝门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料移交公安机关进一步侦办。2020年8月，该案被湖里公安分局立案调查。经查，该门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。

2021年9月13日，湖里区法院作出如下判决:胡某山犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金五万元。依据相关规定，厦门市医保部门对涉案医疗机构作出如下处理:一，暂停相关违规科室医保服务协议；二，追回违规使用的医保基金218673元；三，对涉案的医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。

案例2 医保数据异常 一查发现不少违规行为

2021年4月，厦门市医保局通过大数据分析，发现集美康城综合门诊部医保数据存在异常。医保部门通过现场检查相关仪器设备、调取相关材料、对有关人员进行笔录等方式对该门诊部开展现场调查。经查，该门诊部存在违反医疗服务项目价格规范收费、医师医保服务口令外借等违规行为，涉及医保基金464385.26元。

依据相关规定，2021年6月25日，厦门市医保局对该门诊部作出如下处理:一，暂停医保服务协议；二，追回违规使用医保基金464385.26元；三，对所涉医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。