“智慧”医保精准监控：深化医改的新突破口

全流程智能化精准监控

在厦门大学附属中山医院肾内科透析医生工作站，医生陈颖颖为半月谈记者演示了智慧医保信息管理平台的实际应用：当她为一名81岁的男性患者开出一种儿童药物时，电脑马上弹出警示“这种药物仅限14岁以下儿童使用”;当她为一名63岁的男性患者开出一种妇女药品时，电脑提示“仅限妇女使用”;当她准备为一名高血压患者开出同类药物时，电脑提示“此患者3天前曾就诊，还有×天药量”。

现在，厦门大学附属中山医院200多个医生工作站已全部接入这套智能监控系统，医生的诊疗行为处在全流程智能化精准监控之下。

这套系统是在福建省厦门市人社局、厦门保监局和平安集团共同研讨规划下，由平安养老保险总部调集全系统资源自主研发，主要目的是为了解决长期困扰医保部门的“医保基金风控”难题。系统对诊疗行为实施在线全流程智能化精准监控，颠覆了传统的事后人工随机审核工作方式。

一是门诊就诊事前预警。医生在读取参保人医保卡信息时，系统实时提供参保人历史信息，包括是否为既往违规的重点关注人员、病人剩余药量、近期就诊次数和就诊医疗机构数等，可将病人频繁就医等异常行为及时向医务人员提示。

二是诊疗过程事中干预。对有违规嫌疑的诊疗用药行为实时向医务人员发出警示，包括超量开药、提前取药、诊疗项目性别限制、违反医保三目录规定等，引导医务人员规范诊疗。

三是事后智能化审核。平台根据预先设定的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据100%逐条审核，筛查出违反规则的行为和疑点。

平安养老厦门分公司负责人占宇介绍说，针对医保就医诊疗过程中的各种违规行为，系统中建立了110万条专业医学知识库，设置了113条监督规则，对110类医疗欺诈、浪费、滥用行为进行精准识别判断。目前全国已有100多个城市来厦门考察智慧医保平台运行情况。