市民在三明市医保中心驻沙县总医院医保服务站咨询办理业务 周志鸿摄

• 2012年至今，三明共经历整治以赚钱为中心、推进以治病为中心、探索以健康为中心的3个医改阶段通过医改，三明实现了“三个回归”——公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能

文|《瞭望》新闻周刊记者 郑良 陈弘毅 吴剑锋

当三明医改团队9年前打响改革“第一枪”时，他们并没想到，昔日的“星星之火”今后将在神州大地呈燎原之势。

2012年2月，面对医保基金“穿底”危局，福建三明市从危机中开始“绝地反击”，对虚高药价、过度诊疗等率先开炮。此后，三明通过医药、医疗、医保的“三医联动”，改革医院和医生收入分配制度，破立并举，系统推进，在破解公众“看病难、看病贵”方面取得明显成效，实现了医院、医生、患者、医保基金的多方共赢。

在全面调研三明医改做法和成效的情况下，中央深改委（深改组）会议多次肯定三明医改探索，明确指出，“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广”。

向着以人民健康为中心的方向，如今的三明正在深化推进“治未病”3.0版，为破解医改这一世界性难题提供更多有益借鉴。

治“乱”

被业内称为三明医改“操盘手”、时任三明市副市长的詹积富告诉《瞭望》新闻周刊记者，2012年至今，三明医改共经历整治以赚钱为中心、推进以治病为中心、探索以健康为中心的3个阶段。

“三明是一座因三线建设兴起的工业城市，人口少、经济体量小、退休人员比重较高，‘未富先老’现象明显，医保基金曾经面临‘穿底’风险。改革前，三明医疗费用每年呈现两位数增长，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元，医务性费用6.7亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元，不改革难以为继。”詹积富说。

到三明任副市长前，詹积富在福建省药监部门工作10多年，他对改革的思考，远不止于表面的医保“穿底”，而是看到了这一领域的深层次乱象：药品耗材流通领域乱象多，大量医保基金无端浪费，通过层层加价，药品到患者手中上涨数十倍甚至百倍屡见不鲜。以当时某企业生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片为例，6元多的出厂价到了患者手中，就要69.8元。

抓医改，要从药改开始。三明医改团队将治乱象、堵浪费作为“第一把火”，烧向流通领域虚高的药品和医用耗材价格。

通过在全市范围内医疗机构用药限价采购、执行“两票制”、实行“一品两规”，对各医院使用的“疗效不确切、价格很昂贵”的辅助性、营养性药品使用情况实时监控，严控大处方、大检查等，三明的药品价格和医疗费用立刻实现“断崖式”下降。

詹积富告诉《瞭望》新闻周刊记者，以“两票制”和“一品两规”为例，三明在药品和医用耗材采购中，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节，层层加价现象得到有效遏制。

三明医改一度遭遇不少质疑。比如一些药品经销人员对三明调整药品目录、压缩药品和医用耗材虚高价格等改革举措屡有微词。

关键时刻，中央和福建省多次肯定三明医改探索，旗帜鲜明地为三明医改“保驾护航”，让三明医改得以继续坚持。

治病

医改一旦开弓，便再无回头路。

据记者了解，就在三明医改治“乱”的同时，2013～2015年，三明系统推进医药、医疗、医保的“三医联动”，一体推进以治病为中心的转变。

具体而言，三明明确政府对公立医院基本建设和大型设备采购、重点学科发展、公共卫生服务的投入主责，医院则实行药品、耗材零加成销售，建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”，并在全国率先将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算，增强议价能力，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系。

在斩断医疗回扣等灰色收入的同时，三明大刀阔斧改革医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行院长、医生全员目标年薪制。

其中，公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至2020年，三明二级以上公立医院院长平均年薪在30万元以上，三甲医院院长年薪近40万元；医生平均年薪超过20万元，是改革之前的两倍还多。

尤溪县总医院医生熊虎林前年主动申请“下沉”到洋中镇卫生院工作一年。不像以往的短期业务交流，这次他实打实地直接担任业务副院长。据了解，在任职期间，熊虎林的工作表满满当当：除了门诊，他还要指导卫生院开展简单手术，并指导卫生院提升医技水平、加强院感管理，做好居民健康管理。熊虎林告诉记者，由于医改后的绩效导向，他“下沉”后的薪酬远高于在县医院的收入。

洋中镇卫生院也因熊虎林的到来“收获满满”：该院不仅开展了多年来的第一次手术，大大方便了周边居民，并且医院管理更加规范，辖区居民对卫生院的信任感“直线上升”。

“治药控费可谓‘腾笼换鸟’，既让百姓受益，也腾出了改革的空间，用于动态的医疗服务价格调整。据统计，2013年以来累计有39.8亿元转化为医院收入，让白衣天使在阳光下拿着体面的收入。”三明市副市长张元明说。

沙县区的糖尿病患者翁华谈起医改，竖起大拇指连声叫好。患病10多年的他，一年药费加上其他费用，以前每个月医保卡中的2000多元根本不够用。这两年因为药价降低、报销起付线降低、报销比例提高等原因，他发现自己的医保卡上已经结余了不少钱。

而从宏观看，三明通过医改实现了“三个回归”——公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。

治未病

自2016年起，三明医改向着以人民健康为中心的理念再出发，从“治已病”转向“治未病”的3.0阶段。

三明市委书记林兴禄介绍，三明在全市12个县市区组建总医院，整合县乡村三级医疗资源，构建紧密型医疗共同体，推动医疗资源下沉，推动将分级诊疗落到实处。

尤溪县总医院是最早组建的一批县级总医院。在院党委书记杨孝灯看来，过去县医院、中医院存在“抢病人”、劲不往一处使的问题。如今县域内从总医院到乡镇卫生院（分院）再到延伸设立的公办村卫生室，三级网络下一共近300家医疗机构，都成了“一家人”，不再有“争利”的冲动。

记者调查了解到，三明医改新一轮设计，旨在通过组建县级紧密型医共体——县总医院，担负起为全县居民健康负总责的职责，并将县域内医保基金打包给县总医院，实行“超支自负、结余留用”的做法。在此基础上，将市县两级医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控、宣讲等挂钩，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪”，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。

“指导乡镇和村两级管好群众的健康，让大家少生病，成为了县总医院的内生动力，这在过去很难想象。”全程经历医改的杨孝灯深有体会。

体制的改革，正在带给基层以改变。将乐县古镛镇和平村村医黄金华是第一批和乡镇卫生院签约的乡村医生。由单干的“个体户”转为紧密型医共体成员后，他的职责发生重大转变：“过去我每天坐在诊所坐等村民上门看病抓药，现在我是辖区内1000余名村民的健康‘守门人’，每天一半以上时间走村入户，村民们的健康情况直接关系到我的绩效。”

得益于签约家庭医生，将乐县高唐镇楼杉村村民黄元森感触颇深：“我年纪大了，过去吃药经常有一天没一天的，也不知道生活中要注意什么，血压控制不好。现在医生半个月就上门送药，嘘寒问暖。”有了村医定期“手把手”的健康体检、用药指导和日常生活注意事项提醒，黄元森的血压控制得很好，健康状况大为好转。

通过参与公共卫生和村民健康管理，村医们的薪酬待遇同过去相比也有大幅上升。记者在三明尤溪县采访发现，不少偏远村村医过去月收入不到2000元，如今通过积极参与公共卫生服务和健康管理，月收入超过5000元，这一工作也开始逐渐吸引年轻人加入。

张元明说，曾经的“赤脚医生”在改革中迎来新生。通过加入到公共卫生服务中，不仅提升了收入和业务水平，更造福了千万百姓，让基层医疗发生了颠覆性变化，让群众的健康有了更好保障。村医的“新生”也满足了老百姓就近看病的需求。

如今，这样的理念已经逐步深入人心。以县域为单位，三明正全面推行医疗处方、运动处方和健康处方“三处方”制度，打破公共卫生和医疗服务条块分割、脱节的局面，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移。

将乐县总医院为县域内慢病患者印制了“三处方”，分发到各分院和村卫生所，由基层医生、健康管护团队结合患者实际开具给患者。将乐县黄潭镇将溪村村医廖步其告诉记者：“我们现在不仅负责做好患者日常血压、血糖的监测，更要关注患者每天喝多少水，吃的是什么，有没有运动。这些管好了，慢病病程自然会延缓，大家的健康寿命就更长了。”

在更大范围内，全民健康成为三明下辖县区“一把手”更加关注的一个话题。在将乐、尤溪等县，记者了解到，通过县委县政府主要负责同志“挂帅”健康建设，全县上下如今更加注重预防为主和健康促进，数十个党委政府部门都参与到了健康建设之中，通过加大投入、依托全民健身等载体，达到缓解群众快节奏生活压力，平衡身心健康，从而进一步提升人民的人均寿命和生活质量的目标。

“全民健康看似看不见、摸不着，似乎也不能短期内出政绩，但这才是实实在在的民生工程。通过提倡健康饮食、健康运动，甚至文明驾驶，都在助力广大人民群众享有更长的健康寿命。”一位县领导告诉记者。

另据了解，三明还在2019年底启动疾控综合改革的新探索，设立“医防融合办公室”，推动实现专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六融合”，更好发挥健康管护组织作用，让百姓少得病、晚得病、不得病。

三明市疾病预防控制中心负责人说，以前，医院与疾控部门之间存在业务融合不紧、沟通存在壁垒、健康管理缺位等问题。在应对新冠肺炎疫情的大战大考中，医防协同融合的新机制体现出了明显成效和优势。

张元明说，目前，三明基层诊疗量已接近55%，“小病在村（社区），康复回村（社区）”的诊疗机制正在渐渐形成。□

来源： 瞭望 2021年第29期