福建卫生健康新闻网讯（通讯员 李世翔 张静 ）“老罗，今天你的血糖值又不正常了，是不是最近没忌口，高糖、高脂肪食物吃多了？记得吃药，过两天我来看你。”

“咦，你咋就知道我血糖不正常了？”

政和县星溪乡东峰村村民罗琳禄接到东峰村家庭医生团队队长周德华医生的电话后非常惊讶，正在家中用智能血糖仪给自己测血糖的是村医范明水，远在乡卫生院的周德华医生是怎么知道的。

原来，周德华医生通过手机里安装的慢病管理中心APP医生端，看到了智能血糖仪同步上传的血糖异常提醒，于是立即给自己的家庭医生签约服务对象罗琳禄挂去了提醒电话。

政和县紧紧围绕“数字福建”建设要求，大力推进基层医疗机构资源数字化。今年7月，投资770余万元的政和县慢病健康管理救治中心建成并投入使用，该中心集日常随访、筛查、诊断、管理、转诊等数字化功能于一体，全县承担基本公共卫生服务的村卫生室都配备了智能血糖仪和智能血压仪，“线上”慢病管理服务功能和“线下”家庭医生签约服务深度融合，优质医疗服务资源辐射覆盖每个乡村，让群众享受到更智慧更便捷的公共卫生服务。

烈日当空，热浪袭人。两天后，家庭医生周德华提着药箱，满头大汗如约出现在罗琳禄的家中。

“平时没有多吃吧，要不然病情会加重的。”周德华询问罗琳禄的饮食状况。

“每顿米饭不超过2两，都吃菜呢。”罗琳禄笑着回答。今年68岁的罗琳禄，深受糖尿病困扰多年，每每入户，周德华最担心的就是他不注意控制饮食，从而引发糖尿病等并发症。

量血压、测血糖，数值都不错；再看看脚，皮肤颜色正常，轻按压，无肿块……一番详细检查下来，周德华医生悬着的心总算放下，他语重心长地叮嘱：“一定要穿透气的棉袜，宽松舒适的厚底鞋。”

对于家庭医生周德华来说，这是他无数次上门服务中的一次。

村里青壮年劳动力外流，留下的多是行动不便的老人。最初上门宣传家庭医生签约服务时，周德华得到的回应大多是“没听说过”“不需要”，甚至有人把他当成推销人员往外赶。

为此，周德华想方设法“对症下药”。辖区部分老人行动不便，他就主动上门，悉心护理诊疗；一些慢性病患者的健康意识不强，他加以劝导，确保其病情得到控制；日常随访中，他还凭专业知识，诊断出不易察觉的危重症前兆，及时将病人转诊至县医院或其他上级医院。

随着签约家庭医生服务的人越来越多，周德华的担子也越来越重。在他日常随访途中，常有居民热情地拉着他攀谈、咨询。久而久之，居民们的姓名、病情和服药情况，他都能脱口而出。日复一日地坚守和奉献，让周德华赢得了大家的信任和喜爱。

在政和，像周德华这样的家庭医生还有很多。为改善居民健康水平，政和县于2017年启动家庭医生签约服务，将355名来自乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医务人员组成74个家庭医生团队进行分片包干，居民只需到就近的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理签约并缴纳20元/年的费用后，就能享受到专属服务。同时，政和县积极探索建立优劳优酬的公共卫生服务经费分配机制，实行“综合考评+计量结算”评价，将服务数量、质量和群众满意度等考核结果和服务团队的收入挂钩，进一步激发家庭医生不断提高服务质量和服务能力。

截至目前，政和县常住人口签约率55.67%、重点人员签约率80.51%，分别超全省全年目标15.67个百分点、10.51个百分点，均位列全市第一。累计开展双向转诊服务近2000人次。

下阶段，政和县将持续提升慢病健康管理救治中心服务水平，扩充家庭医生队伍，增加服务供给，丰富服务内涵，有效提升基本医疗和公共卫生服务能力，提高健康管理质量，尤其是增强家庭医生在常见病、多发病诊疗及慢性病管理方面的能力，在保证有效履约基础上逐步扩大服务覆盖面，让更多群众受益。