创新糖尿病诊疗模式 厦门经验全国推广

全国糖尿病“三师共管”经验交流培训暨项目启动会在厦门大学附属第一医院举行

福建省大力推进糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点工作。图为项目启动会在厦门大学附属第一医院举行。（医院供图）

厦门大学附属第一医院杨叔禹教授在糖尿病“三师共管”门诊坐诊。

由厦门大学附属第一医院杨叔禹教授牵头创建的糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式，历经十余年打磨不断完善，有效提高患者生命质量、减少糖尿病并发症，被多个国家级糖尿病防治指南收录推荐，并向全国推广。日前，全国糖尿病“三师共管”经验交流培训暨项目启动会在厦门大学附属第一医院举行，旨在加快推进这一创新诊疗模式在全国落地生根，让更多糖尿病患者受益。

十余年探索实践 获多个国家级指南推荐

糖尿病号称“隐形杀手”，可引起心、脑、肾等多系统多脏器病变，并发症致残率、致死率高，给家庭和社会带来沉重负担。我国糖尿病患病率不断攀升，最新调查显示，全国糖尿病患者人数已超1.4亿，患病率高达12.8％，整体治疗率及达标率却不足50%。

多年来，中国医学界一直在探索更加符合中国国情的糖尿病防治策略和防治模式。2012年，厦门大学附属第一医院牵头创建了糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式，由内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师组成“三师共管”团队，依托信息化平台，为糖尿病患者提供全方位、全生命周期的预防、诊治、管理服务。

厦门大学附属第一医院院长王占祥介绍，作为全国综合医院中医药工作示范单位，该院拥有中西医结合糖尿病、中医全科、中西医结合康复科等省级临床重点专科，并牵头建设厦门大学医学院中西医结合学系，培育和带动了中西医结合肿瘤、中西医结合急诊、中西医结合妇科等学科的发展。糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式的推行进一步推动相关学科高质量发展。医院以糖尿病“三师共管”为特色和优势，申报了包括国家自然科学基金在内的多项课题，发表了一系列优质论文，临床实践及科学研究均取得显著成果。

“糖尿病‘三师共管’这一创新诊疗模式历经十余年探索和实践，不断完善，被《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等收录推荐，面向全国推广。”厦门大学附属第一医院党委书记郑林雄透露，由该院牵头编写的《糖尿病三师共管诊疗手册》已由人民卫生出版社出版，《糖尿病三师共管临床指南》也即将发布。

中医西医一起看 线上线下一起管

糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式的诞生有其必然性。首先，糖尿病往往影响多系统多脏器，其诊疗已从单一学科诊疗向多学科诊疗转变。其次，有些糖尿病患者血糖控制得还可以，但长期饱受失眠、焦虑、胃肠功能紊乱、皮肤瘙痒等身心不适的折磨，目前糖尿病管理已从只关注代谢指标转为“两标并重”，既关注血糖等代谢指标的改善，也关注患者生活质量的提升。在国家大力倡导“中西医协同”的大背景下，糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式应运而生。

“三师共管”是这一创新诊疗模式的关键核心。其中，内分泌糖尿病专科医师针对患者情况进行必要的检查，解读检查报告，提出具体治疗方案；中医师诊察患者舌象及脉象，收集四诊信息，针对体质及症候进行辨证，拟定中药内服、中医适宜技术、功法锻炼、食疗药膳、代茶饮、情志调摄等中医药治疗方案；健康管理师落实执行医师的检查、治疗及监测方案，进行饮食、运动及血糖监测等糖尿病管理知识的健康宣教，指导患者使用线上随访工具。

线上持续管理是“三师共管”的一大亮点，其中健康管理师扮演着重要角色，由经过糖尿病专科培训的护士、营养师、全科医师、康复医师、健康管理师等担任。“三师共管”团队通过信息化管理软件与糖尿病患者保持院外联系。患者在家就能实现血糖仪与线上管理软件双向连接，实时记录血糖信息，一旦血糖指标出现危急值，系统会自动警示。健康管理师通过信息化管理软件对患者院内就诊信息和院外血糖监测、饮食控制、运动情况等信息进行持续管理并给予指导，必要时将病情变化告知医师，及时干预处理。在线上持续管理过程中，健康管理师是患者的保姆、医师的助手，也是医患之间的桥梁。

“三师共管”，通俗地说，就是中医西医一起看、线上线下一起管。糖尿病“三师共管”诊疗模式下的中西医协同，并不是将一位内分泌科医师与一位中医师简单叠加，而是通过内分泌科医师与中医师的共同诊疗将中西医诊疗思维进行有机融合，培养兼具糖尿病专科知识与中医诊疗技术的复合型人才，为糖尿病患者提供更优质的专业服务，帮助患者更好地控制血糖，提高生活质量。

控糖成效显著 全国80多家医院试点推广

糖尿病“三师共管”诊疗模式得到业界广泛赞誉，国家中医药管理局领导带队来厦实地调研，对糖尿病“三师共管”诊疗模式给予高度评价。在国家中医药管理局、福建省卫生健康委员会、中华中医药学会的支持和指导下，这一创新诊疗模式已在北京、上海、福建、广东、江苏、安徽、四川等10个省、直辖市的80余家医疗机构试点推广。

据介绍，就全国开展糖尿病“三师共管”试点门诊的部分数据来看，经过“三师共管”，患者临床症状显著减少或程度减轻，各项理化指标亦明显下降，其中糖化血红蛋白水平明显下降（由8.68%下降至7.42%），糖化血红蛋白达标率显著升高（由34.0%提升至64.8%），患者生存质量提高，特异性量表积分持续稳定改善，平均改善幅度达21.37%。专家表示，在糖尿病诊疗过程中，血糖、糖化血红蛋白等代谢指标只是糖尿病管理的“冰山一角”，在优化患者代谢指标的同时，促使糖尿病患者生命质量显著提高、并发症发生率显著降低，才是“三师共管”的终极目标。

作为糖尿病“三师共管”诊疗模式发源地，福建省大力推进糖尿病“三师共管”试点工作，首批确定52家医疗机构作为试点建设单位，并委托中华中医药学会基层糖尿病专家指导委员会对试点单位进行培训和考核。此次举办全国糖尿病“三师共管”经验交流培训暨项目启动会，将加快推进该诊疗模式在全省落地生根，进一步提高基层糖尿病防治水平。

厦门大学附属第一医院将继续为糖尿病“三师共管”诊疗模式在全省乃至全国的推广做好保障和示范引领。“我们相信，随着越来越多医疗机构和患者加入‘三师共管’，我们将逐步形成具有中国特色的糖尿病防治模式，造福广大患者。”福建省卫生健康委员会中医药管理处处长钱新春表示。（楚燕 陈雯 罗超 蔡妙娜）