商业健康险力破带病投保困局

2022-09-05 作者：于泳杨然经济日报责任编辑：吴静

本报截至8月底，中国人寿、中国平安、众安在线等多家险企相继公布了今年上半年业绩，不少险企的健康险保费保持了15%以上的增长。

近年来，商业健康险保费增速能够在人身险产品中“一骑绝尘”，与各保险公司放宽“带病投保”限制有很大关系。“带病投保”曾经是商业健康保险的禁忌，一旦存在既往症，被保险人不仅不能购买重疾险，其他健康险、寿险也都将这类人群拒之门外。然而，与标准健康人群相比，被拒保人群往往拥有更强烈的投保意愿与需求。这一方面造成亚健康人群、慢病人群等庞大的非标体人群无从获得保险保障；另一方面，产品的高度同质化也使得健康险市场陷入不健康的竞争环境。

带病体投险提速扩容

从最初对非标体人群“一刀切”拒保，到开始将非标体人群与标准健康人群“一视同仁”，带病体保险的发展并非一蹴而就，而是先后经历了百万医疗险破局、惠民保入局的探索实践。

2016年，以保额高、保费低、保障范围广为卖点的百万医疗险一经推出就成为网红产品。随后，慢病体百万医疗对投保人的健康要求相对宽松，使乳腺结节、甲状腺结节、“三高”等慢病人群投保成为可能。

2020年，惠民保产品迎来上市爆发期。2021年5月份，中国银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，引导惠民保市场规范化发展，各地政府开始积极参与惠民保项目。参加惠民保的人数由2020年的约4000万人迅速增长至2021年的约1.4亿人，保费收入也突破了百亿元大关。惠民保不仅价格实惠，而且进一步拓宽了覆盖范围，将高龄人群和罹患过重大疾病人群也纳入了保障范围。此外，惠民保在投保环节往往无需健康告知，投保条件非常宽松。

记者在采访中了解到，根据对重大疾病人群的保障程度，惠民保产品可归为四类：拒保、可保但不赔付既往症、可保也赔付既往症但赔付水平低于健康体、可保也赔付既往症且赔付水平和健康体一致。随着政府参与程度的逐渐加深，惠民保对于既往症患者的主流保障模式已从“可保不可赔”进阶为“可保可赔”。

百万医疗险与惠民保之所以能够实现低保费、高保障，是由于在参保率足够高的情况下，足够多的健康人群能够分摊患病人群和既往症人群的医疗成本。与百万医疗险相比，惠民保在投保时对于健康告知和既往症的要求都更宽松，多地不限制既往症投保，但是赔付金额有上限限制。

此外，专病保险也为非标体人群提供了更多基本医保之外的选择。今年4月底，中国人寿再保险有限责任公司联合人保健康推出“欣e保医疗保险”（肺结节版），为肺结节人群提供“病程管理+保险保障”。中再寿险公司精算定价/产品开发部副总经理张楚表示，未来双方还将有效利用产品创新实验室平台，不断拓展合作领域，重视风险管控，推出更多更优产品上线销售。

互联网保险提升触达率

近年来，互联网保险产品凭借选择性多、投保方便快捷、推广成本低等特点，成为保险展业的重要渠道。

7月下旬，中华财险、永安保险联合水滴保险经纪有限公司推出的水滴蓝海系列重疾险，就是一款在投保环节免除健康告知的一年期重疾险。健康告知是指保险公司在接受客户投保申请时，通过问卷方式询问被保人的健康情况。一般情况下，保险公司需要通过健康告知衡量承保风险和防止骗保，并对不同客户做出不同的核保决定，例如对带有疾病或不符合条件的人群直接拒保。水滴公司总精算师滕辉认为，带病体人群的承保风险确实相对高一些，但这是一个基数庞大的人群，可以通过扩大承保人群分散和降低风险，同时加强理赔端的科学核赔，将风险控制在可以承受的范围内。

多位业内人士向经济日报记者表示，免除健康告知虽然可以简化投保环节流程，便利线上用户和非标体人群投保，但也可能在理赔环节引发潜在纠纷。在本质上，免除健康告知的重疾险产品与其他既往症可投的重疾险并无不同，仍旧是仅承保新发疾病、不保障所有既往症及其并发症，理赔时，仅理赔等待期后新罹患的、符合保险条款约定的疾病。有业内人士认为，这在实际效果上属于另一种形式的健康告知，把保险公司原本在投保环节的核保工作转嫁到了理赔环节。也有业内人士认为，这种尝试符合互联网保险产品“宽进严出”的模式，最终是否能经受住市场的考验，需要继续观望。

伴随着互联网保险的发展，也产生了一种新型核保方式——智能核保，消费者只需在线上操作，由系统自动评判核保结果。与人工核保相比，智能核保省时省力，能够提升投保环节的效率，便利非标体人群投保。从风险控制的角度看，人工审核相对能够应对复杂情况，而智能核保虽然便捷但有一定的误判率，容易为理赔纠纷埋下隐患。2021年10月份，银保监会发布《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》，对智能核保做出规范，提出应尽快全面实现自动核保，鼓励保险公司应用科技手段改进核保质量，提升核保效率，进一步提高反欺诈能力和水平，探索差异化、智能化核保；应加强核保管理，掌握全量核保信息，不得降低核保标准，减轻核保责任。

今年4月份，慧择保险网推出数智化核保系统，在获得用户授权的基础上，由“资深核保专家+自动化分析系统”精准判定用户的风险标签，并进行针对性的分析解读，进而根据用户的需求，匹配给不同风险偏好的保险公司和保险产品。慧择数智化系统负责人表示，对于慢病等非标体人群，一方面，数智化系统能更客观地进行疾病状况分析，结合产品核保动态，给予用户更为精准的健康管理和核保的医学建议。另一方面，数智化核保系统，可更广泛触达在售产品的核保信息，进而向用户精准推荐核保结论更优的产品，辅助用户完成保险保障配置。

互联网保险产品不仅正在探索简化投保流程，也在理赔流程智能化方面取得了进展，让用户可以在更短的时间内完成理赔。以众安健康险为例，众安保险发布的2022年健康险理赔服务半年报显示，95%的理赔通过线上申请，一次性提交材料完整率达到94%，智能理赔通过率达到30%。

融合健康管理服务

近年来，健康保险与健康管理呈现融合趋势。随着大众健康意识提升，人们的健康需求不仅限于健康险，还更加关注对自身健康状况的改善。与此同时，商业健康险的保障对象从健康人群扩展至亚健康、慢性病、老年人等非标体人群，而这些群体比健康人群更加需要健康管理服务。健康险通过提供针对性的指标监测、生活方式指导、慢病干预等健康管理方案，能够帮助非标体人群获得普惠实用的健康服务，降低疾病发生率，既提高参保群众健康水平，又降低了健康险的赔付率。

健康险与健康管理的融合程度仍有待进一步加深。传统健康险中附带的医疗管理服务通常具有感知度不高、使用频次低、不被民众信任等特点，缺乏同医院、药企、康复机构和社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力的提升。如果不能提升服务的实用性，健康服务只会成为包装产品的噱头，并直接影响保险消费者对于产品的满意度。

深圳银保监局局长张利星在2022健康保险与健康管理融合发展峰会上表示，目前健康管理服务仅作为保险机构的一项附加服务，往往需要向第三方机构购买。深圳银保监局鼓励保险机构调整发展战略、优化业务结构，通过与健康管理机构建立战略合作、共同开发产品、投资入股产业链等多种方式进行全流程管理，打造“保险+健康管理”新模式。

互联网保险产品聚焦对慢病等非标体人群深层次健康需求，在慢病管理领域提供一体化的保障服务。国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》提出，要持续推动发展方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，为群众提供全方位全周期健康服务，推动互联网在慢病管理、医疗服务等方面的应用。

例如，众安健康险推出慢病系列保险，分别面向肝病、癫痫病、糖尿病等慢病人群设计“医+药+保”的一体化医疗保障，在给慢病人群提供经济保障的同时，提供在线问诊、开方用药、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服务，满足慢病患者全病程的治疗和康复需求。众安保险发布的2022年健康险理赔服务半年报显示，2022年上半年，众安保险累计为21万人提供在线问诊服务，安排重疾绿通超过2600次，垫付医疗费达到3.9亿元，为客户提供特药直付服务超过5700次。

面对“互联网+门诊”的新业态，中再寿险也从疫情下患者的问诊和购药需求入手，对互联网门急诊购药的消费型医疗产品进行研究。通过寻找资质过硬、服务品质高的服务商，共同合作开发投保门槛较低、核保简单、价格实惠、保障责任明确的产品，既能满足新市民对“线上问诊、物流送药”的实际需要，又丰富了以个人购买为主的商业健康保险选择。

今年年初，银保监会向各人身险公司下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》提出，健康保险可以通过向投保人提供产品和服务，将疾病预防、治疗、康复和护理等费用纳入保障范围，同时降低疾病发生率，提高参保群众健康水平。从长远来看，这或许是健康险领域下一个努力方向。（记者于泳杨然）

关键词：商业健康保险,健康险,核保,永安保险,绿通

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