莆田市第一医院加速康复外科 造福患者

2015年，福建省医学会外科学分会成立了全国首家的加速康复外科学组。莆田市第一医院党委副书记、纪委书记王金桂主任医师担任副组长，肝胆胰脾外科副主任陈嘉飞任委员，并率先在莆田市成立加速康复外科（莆田第一医院肝胆胰脾外科），且在临床中将加速康复外科（ERAS）理念和腹腔镜微创技术、精准外科技术有效结合，实现腹部外科疾病的微创化和快速康复。

什么是加速康复外科？

加速康复外科与微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向。微创、精准手术、损伤控制、减少应激等已逐渐得到认同和广泛应用，外科医生不仅重视手术技艺的精进，且日趋关注病人术后康复。

早在1997年，丹麦学者Kehlet 首次提出了ERAS的概念。其核心是采用多模式化的围手术期治疗措施，尽量减少患者应激损伤，改善患者预后。最为重要的围手术期措施包括5项：一是多模式地止痛方案，避免或减少阿片类止痛剂的使用；二是避免或减少鼻胃管的使用；三是术后早期下床活动；四是术后早期恢复经口进食、饮水；五是避免过多或过少地静脉输液等。

专家Win在2006年报道加速康复结肠外科手术的要点中，提出了一系列具体措施：术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作；适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；积极采用微创技术；不常规应用鼻胃管和引流；术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；应用持续胸段硬膜外置管止痛；术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；术后早期经肠进食；术后早期病人下床活动。

纵观这些措施，除提到应用微创外科外，其它主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。为此，加速康复外科的理念是微创外科手术的辅助，主要是术前、术中、术后的一些措施的优化。

ERAS理念早期在肠道手术的应用是成熟及成功的，随着外科技术水平的提高，逐渐推广至肝胆、胰腺等腹部外科手术，也日趋完善及走向规范。2015年，国内专家也推出了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》。

可以看出，ERAS理念的优点在于强化围手术期处理，缩短住院日，不增加并发症发生率，重视价格/效果比，达到加速康复的目的。

加速康复外科在肝胆胰外科中的应用

在莆田第一医院王金桂主任带领下，其团队参考国内外文献并结合临床实际，也制定了ERAS实施方案和评估指标。初步显示实施ERAS可显著缩短肝胆胰手术术后住院日，减少并发症的发生，达到微创及加速康复的目的。

1.胆道手术不再有大切口

团队已证实腹腔镜胆囊切除手术（LC）加速康复效果显著。LC手术应用加速康复措施，具有痛苦轻、切口小、并发症少、患者满意度高等优点，术后1-2天可出院。

另外截止目前，其团队完成的腹腔镜联合胆道镜胆道手术近170例中，除了既往有手术史，常规应用腹腔镜微创手术，术前进行宣教、术中控制液体、术后常规镇痛、胃管和尿管早期拔出等ERAS措施的应用，手术中摒弃了传统手术的大切口，使患者术后早期下床运动，减少肺部感染的发生、下肢血栓的形成等并发症，患者住院时间明显缩短、切口感染明显减少，达到快速康复。

2.肝脏手术更精准更微创

ERAS理念中提到要积极采用微创手术，莆田第一医院肝胆胰脾外科应用ERAS理念开展肝脏手术，效果明显。

比如，秀屿区笏石一名病人程某反复中上腹痛多年，以为是胃炎未予关注，在行腹部CT检查时发现左半肝布满结石，治疗最好的方法是手术。经家属同意后，行“腹腔镜左半肝切除术”，术后应用ERAS措施，患者住院10天出院，无并发症发生。仙游县一名患者许某在体检时发现右肝近7厘米的肿瘤，在担心之余，找到王金桂主任，在制定详细的治疗计划后，进行“腹腔镜右半肝切除术”，手术顺利，术后10天出院。

3.胰腺手术不再是难攻的堡垒

胰腺手术是腹部外科手术中最复杂的手术之一。尤其是胰十二指肠切除术，号称除肝移植外难度最大、最复杂的腹部手术。由于其操作难度大，术后并发症多，常是腹部外科医师难以攻克的堡垒。

该院肝胆胰脾外科在2016年完成了各类胰腺手术近15例，其中胰十二指肠切除术7例，1例改良Appleby手术（联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术），手术均获得成功。科室在实施胰腺手术中贯穿应用EARS理念，大胆尝试、大力开展，摆脱了传统胰腺手术中的一些禁锢。例如，术后第2天就拔出胃管、进食清流质，术后超前使用镇痛药、使患者早期下床活动、早期拔出尿管，术中放置引流管的数量减少及术后早期拔出等措施，这在传统的胰腺手术中是不可能实现的，现逐渐成为常规，标志着我院胰腺外科水平又上了一个新台阶。

4.持续思考探索造福患者

作为现代微创外科及精准外科强有力的辅助，加速康复外科其有效的原则与方法将在外科围手术期管理之中成为规范，王金桂主任及其团队也将不断思考、持续改进措施，造福更多患者，最大限度地减少病人生理状态的损害及并发症的发生，让病人获得最大收益，提高生活质量。（周武汉）