国家已经初步明确了门诊统筹的改革方向，预示着门诊医疗将逐步取消个人账户，改为采取保险统筹的保障方式，这也符合国际社会保险的通行做法。按照这种改革思路，起付线的原有政策功能就失去了存在的意义。据新华社电，国务院8日召开常务会议，部署深化医药卫生体制改革工作。会议强调，今年的重点工作之一是提高基本医疗保障水平，适当提高最高支付限额和住院费用报销比例，加大医疗救助力度（《新京报》7月9日）。

　　“基本医疗保障”是一个具有中国特色的概念，意即医疗保障水平必须与社会经济发展水平相适应，俗话讲就是有多少钱办多少事。我国现行医疗保险制度总体保障水平不高，对参保人员在费用支付上限制较多，社会各界要求改革的呼声比较强烈。近年来我国社会经济快速发展，财政收入不断增长，提高基本医疗保障水平客观上具备了雄厚的经济基础，改革自然是大势所趋。

　　提高基本医疗保障水平，主要看基本医疗保险的三个指标：起付线（起付标准）、封顶线（最高支付限额）和支付比例。

　　提高封顶线的空间较大，这是由于封顶线以上的医疗费用虽然数额较大，但相对发生概率较小，对基金支出的影响有限。新医改文件规定，近期要将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的封顶线分别提高到当地职工工资及城乡居民收入的6倍左右或以上。

　　由于支付比例的变动对基金支出影响很大，因此提高该比例需要十分审慎。目前在支付比例上，城镇职工医保约为70%，城镇居民医保约为50%，新农合约为40%。国内外经验表明，医疗费用个人自付比例保持在10%-20%左右，能有效地增强个人责任意识，减少医疗资源的浪费。三项制度的上调空间不同，城镇居民医保和新农合的改革步伐可以比城镇职工医保更快一些。同时，提高支付比例应重点向基层医疗机构倾斜，引导参保人员合理就医。

　　尽管起付线问题在新医改中未被提及，但仍是提高保障水平的题中之义。起付线的设计初衷是在住院时设一个费用门槛，防止参保人“门诊转住院”，避免小病大看。目前，国家已经初步明确了门诊统筹的改革方向，预示着门诊医疗将逐步取消个人账户，改为采取保险统筹的保障方式，这也符合国际社会保险的通行做法。按照这种改革思路，起付线的原有政策功能就失去了存在的意义。当然，目前起付线尚有保留之必要，但应随基金支付能力的增强而逐步降低直至消除。

　　从长远看，起付线和封顶线将逐步分别降低和提高，直至最终取消，支付比例控制在80%-90%将有利于制度的稳健运行。

　　需要说明的是，笔者并不赞成目前关于“医保基金结余率偏高”的观点，更不赞成以此为由鼓动地方快速提高医保待遇。近年来，医疗保险基金结余率一般在20%以上，纯粹看数字并不低。但这种计算并不是完全现收现付意义上的结余率，也没有考虑到目前低统筹层次条件下的地区结构差异，更没有充分预估未来老龄化高峰下庞大的医疗开支风险。可以说，医疗保险基金是远虑大于近忧。

　　由于社会保障具有能上不能下的福利刚性，所以提高保障水平必须循序渐进，与社会各方面的承受能力相适应。(新京报  王行健)

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