近日，北京市向社会公布医改实施方案，广集谏言。据《北京日报》报道，这份医改方案“亮点”多多，如在卫生规划和医疗机构设置规划上，每30万至50万人建一个大医院，在基本医疗保障水平方面，从17万报销限额提高到30万……

姑且不论以上“亮点”亮得如何，先来看看同属“亮点”的“公费医疗”改革一项，就足以给人“被亮点”的观感。实施方案称，北京市全区县45万公务员公费医疗并轨于城镇居民基本医疗保险，在此基础上，各区县建立保证“不降低原有待遇”的公务员医疗补助制度。

基本医疗保险的构想，是建立在医疗公平的理念上，不论是老百姓还是公务员，其参保方式和获得的保障是一样的，是“去身份”的普惠性制度。基本医疗保险的“合法性”，来自于其体系最大的保障力量是政府公共资金的投入，只要是这个管辖区下的“适格”市民，均有资格公平分享。全世界各国都重视基本医疗保障制度，被公认做得最好的是法国，早已实现了全民基本医疗保险。

基本医疗之外，由公共资金建立的补充医疗保障体系，主要是针对特殊群体，如美国的联邦医疗保障体系和医疗援助体系，针对的是军人、65岁以上的老人、残疾人及穷人等。这类补充式的“公费医疗”，是社会正义的体现，是承认国家有义务对某类弱势群体进行公力扶助。

然而数据表明，特惠式的、只由部分群体享有的医疗保障，往往是支出最大、最浪费的以及低效的医疗制度。美国在无法让四千万公民享有医保的情况下，其医疗支出却占到GDP的15%，最大的浪费源就是联邦医疗体系下的“部分人公费医疗”，而其国民人均寿命，远低于法国、英国、加拿大和德国。中国的一组数据也表明，面向部分群体的公费医疗的开支，超出了人数为其N倍的普通人的医疗开支。1995年卫生部门调查发现，公费比自费的住院时间多36%，公费的住院费比自费的高75%以上。

笔者承认，走向平等的全民基本医疗制度是一个渐进的过程，“休克疗法”并不是审慎的办法。各国的经验也充分表明，医改是最具争议最令政府头痛的改革，美国历经百年才在目前搭起了能覆盖90%以上公民的基本医疗法律框架，说明了医改的艰苦性。

中国转型于计划经济，早期运行多年的国有企业及国家机关和事业单位人员所享有的医疗福利，在经济体制改革进程中，逐渐被公务员代替，这一群体的“体积”呈缩减态势。如果突然打破原有的以身份为基础的超国民待遇的医疗福利，也势必会中断部分公务员的既有医疗依赖。作为一种过渡，全国各地率先进行公费医疗改革的地方，均配套性地建立了与地方财力相适应的公务员医疗补助制度，以承认现阶段基本医疗水平与公务员公费医疗之间存在的剪刀差。而这一项“社会契约”的订立，是建立在基本医疗保障水平逐渐提高，并与公务员医疗补助水平差距逐渐缩小乃至与其看齐的预期上。

早在去年北京市在部分区县搞改革试点之时，就引起公众的“围观”，公众普遍认为北京市将“啃下”作为改革难题的公费医疗制度改革。稍显遗憾的是，这次出台的依然是沿袭了其他省市已有的“基本保险加公务员医疗补助”的老办法，并强调“医疗补助”之目的是在于“不降低原有待遇”，让这项倾向于公务员利益的改革透着过度妥协的味道。看来，走向平等的全民基本医疗制度，任重而道远。

（作者系西南政法大学副教授）