“三明医改”三人谈：“三医联动”促公立医院改革稳步前行

2016年政府工作报告指出，要“扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”。“三明医改”有哪些经验值得分享？如何挤掉药品价格虚高的水分？又如何把握医疗服务价格的合理度？《中国访谈》邀请国务院医改办、国家卫生计生委相关领导和三明市医改负责人为您解答。

他们分别是国务院医改办专职副主任，国家卫生计生委体制改革司司长梁万年。

福建省三明市市委常委、宣传部长，三明市医改领导小组组长詹积富。

国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任，研究员应亚珍。

药价贵？贵在哪里了？

中国网：上世纪50年代，由于国家财力不足，对公立医院实施了以药补医的政策。在当时，这对于公立医院的运行和发展，起到了积极作用。但市场化改革之后，作为公立医院经费不足的一种补偿，药品加成逐渐成为医院赖以生存的主要经济渠道，导致医院更喜欢采购高价药以获得更多利润。药品的出厂价到患者购买的价格间有差距，钱都差在哪儿？当中有哪些流通环节？

詹积富：这个问题确实问在医改里面所有问题当中最深的问题上。因为从医药、医疗、医保这“三医”里面来说，医药是最深的，老百姓最不熟悉的。从我从事多年的药品监管和医改工作的实践来看，三明改革这几年来，就是从药品流通作为改革的突破口。刚刚主持人说的这个问题，用一两句话来回答，确实很难说得清，但是可以这么说，药品加成对医院来说是可以得到一些毛利收入，但更多的利润不是医院得到的，而更多的是在体制外的渠道里流失掉的。

我们举个例子，比如说如果税务部门可以到各个省级招标平台上去调取某一个厂家，某一个药品，一般来说在医院销售前200位的药品调出来看看它的中标价格，倒过去，到工厂里当地的税务部门的征税价格，差几倍，我想通常情况下，应该是出厂价格的征税价格不会超过中标价格的30%。所以问题就出在这里。

我还有一个观点，如果是医改，要想推进，要想成功，没有办法把药品流通黑色的链条打断，财政投入增加多少，可能也是打水漂的。

中国网：梁主任和应教授还有什么要补充的呢？

梁万年：积富已经说了。实际上公立医院改革，大家都是公认的，是医改最难啃的硬骨头，为什么它是最难啃的硬骨头？最核心的问题就是利益结构调整的改革。我们改革的主旨就是要围绕着老百姓看病就医问题，围绕着医生的行为问题，围绕着我们老百姓真正受益，但是医务人员又能充分调动，医院又可持续的问题。要打破现有的公立医院的运行机制，要对现有药品流通领域不合理的情况下手。所以它是结构调整，涉及到方方面面的利益，刚才詹部长讲的情况，大家可以看出来，药品从医院卖到老百姓手上，实际上从出厂价来看，差别就相当大，最终的买单就是两种人，一个就是我们的医保，第二就是老百姓，所以老百姓就会感受到药费很高，每年的医保，政府投入也在加大，但是为什么我花钱也在增加呢？这个费用就必须把它挤出来。

药品也在进步，科技也在发展，药费的合理增长是可以理解的，关键我们改革的核心就是要把不合理的这种费用挤出来，挤出来一方面可以反过来纠正我们医院和医生的不合理行为，这里给你举了一个例子，比如现在老百姓到医院去以后，非常担忧医生给我开大处方、大检查，这是老百姓普遍担心的问题，为什么会这样？其实这里有一个最重要、深层次的原因，就是我们医生的医疗服务价格体系是不合理的。刚才詹部长说了，上世纪50年代的药品加成政策可以实施，那个时候老百姓对药品加成不是太敏感，而医生和医院对药品加成政策的使用都是合理的，药品在整个运输、保存和使用过程当中有损耗，它弥补医疗服务价格的不足是可以，因为那个时候医生的收入是靠他的工作，数量、质量和老百姓满意度，药品销售的多少和他的收入是不挂钩的，就是医生的收入和总的业务收入是脱钩的，后来逐渐地演变，政府对医院的投入，尤其是对公立医院的投入所占的比重越来越少，医院和医生主要维持收入和运行，大部分要靠他的服务来争取，你就发现价格扭曲了，就是手术费、诊疗费、护理费、床位费都很低，甚至是越做越亏本，他就发现我开药可以挣钱，我开一个10块钱的药可以挣1.5块，15%加成，反过来我如果开1000块钱的药，我可以挣150块钱，那我就要大处方、大检查，我就会开贵的药，因为对我来说也是一种补偿。这种补偿反过来恶性循环，你要开贵的药，便宜的药就不用它了，药厂也不生产便宜的药了，或者生产了便宜的药不挣钱，甚至出现同一种药你把它定价定便宜了，没人买，同一种疗效的药通过各种手段把它定价定贵了，就好销。流通里的乱象就出来了。

这次改革的核心就是把水分挤出来，挤出来以后，合理地把劳务技术价格提高，把结构调过来，最终的受益者实际上是老百姓。因为要指望药的方面来挣钱，来弥补医院收入的不足，来维护运行，那么老百姓就会多吃很多不该吃的药，这一点非常重要。我就想补充这一点。

中国网：也就是利益结构的调整。

应亚珍：我认为公立医院改革，取消药品加成，实行药品的零差价销售，就是购进多少，就拿多少销售给患者，这个政策是我们公立医院改革的标志性动作，其实也是热门动作。但是要说这项政策，我认为当时有政策背景的，当时的政策背景下，它本身是中性的政策，它应该说在当时不会带来负面影响，只是作为公立医院硬性的补偿渠道而已。正是因为演变到后来，由于各种因素，比如说刚才詹部长说的药品流通领域越来越不规范，再加上梁司长说的公立医院的运行越来越困难，多种压力下，使得医院通过不断地提供药品，开大处方，获得更多的收入，医生在里面也可以得到不当的利益。这样的环境里，药品加成政策的负面作用就显现出来了，因此我们公立医院改革把这个作为基本的动作要求。只有这步做到了，后面的“三医”联动，各项改革就能够连环推进了。

中国网：詹部长，我记得在三明市的一个采访当中，您说过福建有一个药厂，他产的药当地却买不到，需要从其他地区回购，这是什么原因呢？

詹积富：因为药品太特殊了，所以对大部分老百姓来说属于一个不了解的领域。它实际上不是买不到，是现在的药厂只管生产，它把品种都是给全国总代、省代、区代、院代，网格化、垄断式地分包出去。比如说我们三明的一个药厂或者福建的药厂，福建要拿到出厂的价格，永远拿不到，全国市场已经定位了，全国总代对各个省代有约束性的要求，他有交押金的，交了押金以后，你如果违反全国总代，他就要处罚你。同时在整个代理协议当中，他还规定你半年要销多少，一年销多少，如果你达不到，他还要再处罚你。我最近发现了有个别的全国大医药代表已经发展到什么程度，让我们都是无法想象的：他可以买断某一种治疗必需药品的原料药生产企业的销售权，同时可以把种药品的中端制剂生产企业销售权也买断掉，所以造成了全国有一些非用不可的治疗药品，由一个全国医药代表进行垄断式的控制。

讲到这里，我一直觉得我们医改要前行，国家一定要出手了，要对药品生产、流通领域的问题下重拳，出重力进行整治，否则医改很难推进的。