“三明医改”三人谈：“三医联动”促公立医院改革稳步前行

如何挤压药品流通中的利益水分？

中国网：梁主任也提到要挤掉药品流通当中的利益水分，要用有什么样的方式和方法把它挤掉呢？

梁万年：实际上三明詹部长他们那个地方所做的，给我们探出了一条路了，核心就是“三医”联动，就是医药、医保、医疗三医联动。简单地说，我们形象比喻一下叫“腾笼换鸟”，它的思路就是“九个字，三句话”：第一是“腾空间”，就是把水分挤出来，把空间要留出来；第二是“调价格”，或者调结构，挤出来以后，把医疗服务价格调起来；第三是“保衔接”，也就是调高的部分不能让老百姓的费用负担增加，医保要把它报销掉，就是这三部曲。

具体讲，空间从哪儿腾？目前来看有两个空间，一个空间就是刚才詹部长和应教授说的，流通领域不合理的利润必须挤出来。当然我们说流通领域有乱象，但是它有合理的成分，我们要保留，让流通企业有合理的利润，但是不合理的东西，通过我们的改革，比如说三明后面要说的两票制、谈判，我必须让你恢复到合理，这些把水分挤出来。第二个空间，就是医生不合理的行为，你的大处方、大检查，甚至三明也在做了，他选了189种所谓的疗效不太明确，但费用还相当高，我们医学上叫营养性、辅助性的用药，他就说你可以用，但是我要监控你。一旦你用多，就要说明为什么用这个药，我给你公示，我不是反对你用药，但是我监控你的行为。就这两个空间水分一挤，挤下来以后你会发现，一个方面医保现在实行的政策范围的报销比，城镇居民、农村的合作医疗，我们叫城乡居民合作医疗，大概能报到70%到75%了，我们就算报70%，老百姓自费30%，我10块钱的药把它降到5块的时候，原来老百姓要付3块，现在老百姓他只要付1.5元，医保省钱了，本来10块钱的药，医保按70%的报销，你要报7块，现在把总量挤出来了，你只要报3.5元，给医保省了一半钱，省了这一半钱怎么办？就是要调价格，因为现在医生行为为什么会比较扭曲呢？医疗服务价格不挣钱，我就把你的手术费、诊疗费、护理费、床位费提上来。我这个空间挤多少水分，给医保省了多少钱，我同时调过来，把你的医疗服务价格调多少，我医保省了钱，你再把它报销掉，这样老百姓没有感受，因为他原来付多少还是付多少，甚至有些地方说，把老百姓省下钱直接让利老百姓，老百姓从这个改革当中受了两个利：一个利益就是药品价格便宜了，他自付的费用减少；第二个利是最核心的，医生通过他真正的手术护理劳务诊察就能够得到合理报酬的话，他的行为趋于正常了，可以说老百姓就可以少吃很多不该吃的药，少做很多不该做的检查。那块的收益将是更加深远。

反过来看，医保也没多花钱，医院的损失也没有，医生也还是这么多钱，本来只不过是直接从药上拿到好处，我现在是通过你的价格提升给你的好处，所以是“三医”，牺牲了谁？红利从哪儿来？就是“腾空间”，流通领域和不良行为的空间，所以我说我们流通领域的改革，核心的“三医”联动就在这点上，就是“腾空间、调价格（调结构）、保衔接”，最终得到医务人员受鼓舞，医院运行不受影响，老百姓得实惠，医保基金可持续，但是政府这块该落实的责任仍然落实，政府当时规定公立医院政府有六项投入责任——基本建设、设备购置，学科人才培养，公立医院离退休人员符合国家规定的这些补助，公立医院所做的应急、公共卫生，政府应该做的补助以及政策性亏损，这六项责任政府必须落实。

在公立医院改革中，刚才亚珍说了，我们取消15%的加成，我们政府还在承担这个政策的责任，我们的文件就明确规定，公立医院的15%加成取消以后，由此减少的损失，政府还要补一些，价格调整一些，医院消化一些，是三个方面共同让医院在加成这块减少损失。但是我要强调的一点是什么？取消药品加成实际上只是公立医院取消“以药补医”的第一步，在某种程度上它只是皮毛，取消药品加成只是切断“以药补医”机制的一个切入点，真正的取消“以药补医”的最终标志是彻底地斩断医院、医生和药品的任何经济利益，取消药品加成只是把医院和药之间的关系斩断了，但是没有从根本上斩断医生的那只笔和药品的利益联系。

所以我们的改革必须深入，就到刚才詹部长说的这个问题了——从流通领域要红利，流通领域合理的要保持它，不合理的红利必须挤出来，必须把空间挤出来，也要从不良的医疗行为中挤出来，我就补充这些。

中国网：对于梁主任刚才说的腾空间、调价格、保衔接，在这三个方面，三明市有什么样的经验可以介绍吗？

詹积富：刚才梁司长讲的这些话非常正确，实际上也是对三明的一个总结。去年，三明22家县级以上医院总收入23.6亿元，结构来看，医务性的收入已经占到了65.5%，接近66%了。改革之前，这块的收入占医药总收入一般在40%左右。按照三明的结构调整，这四年改革下来，如果全国都这么改，至少可以调25%左右红利出来，作为医务人员的收入，空间就这么大。那三明现在还没有调整到位，因为药品和耗材，包括大型设备，有一些不是三明所能为的，比如说像PET-CT，这个如果全国能够统一去谈判价格，那比三明一个地方去谈，可以降多少下来。比如说国外的药品，作为一个三明市，甚至作为某一个省，他都没有办法去谈判，因为国外的药企他不会为了你一个地区，或者一个省，降低你全中国的价格，他们有效益的考量。三明目前的情况，我们感觉空间虚高还有30%左右，还没有办法去挤压。

中国网：应教授您怎么认为呢？

应亚珍：关于挤压药品费用的水分，应该本着这样的原则，一方面要“挤”，一方面要“补”，也就是说一手挤，一手补，只有这样才能见效。

从挤的角度来说，我们现在药品招采机制可能有一定的改革完善，比如说我们怎么样建立起有效的谈判机制，能够让谈判的主体有积极性去很好地跟供应商谈判，发挥出采购的规模效应。同时在采购价格形成过程当中，能够建立信息公开透明的制度，也就是说詹部长刚才说的，你这个药品的供应价格如果是公开透明的，那么大家就有比较，你谈判的空间就出来了。同时要挤压药品价格水分，我们不仅在竞价上，同时在医院、医生对药品的使用上面，他的使用量和使用结构怎么样回归到合理的状态，这就要强化我们的监管，这是梁司长说的，这是我说的“挤”。

“补”的话，光挤压必然带来医院或者医生收入的影响，怎么样保证医院正常运行，确保医生有合理的收入报酬？我们对公立医院的补偿机制要建立完善。这个补偿的渠道，一方面就是财政，作为政府你应该承担办医责任，应该逐步落实到位。另一方面，我们的医疗服务价格，怎么样能够替补进去，也就是“腾笼换鸟”，使得医院有更多的可支配财力。这个就需要把现在公立医院的费用结构调整过来，就像詹部长他们三明做出来的这样。这是真正挤压药品流通领域的水分，实行量价齐下，通过一手挤一手补的方式，进一步实现我们改革的目的。

药价如果降低，药效会打折扣吗？

中国网：药品的价格降低了之后，药品的成分和效果会不会也打了折扣呢？

詹积富：我从一个曾经从事药品监管十几年的基层药监局长的角度谈谈我的看法。药品的质量在目前来说，应该说我们国内的药品总体上质量还是合格的，但是有一些小的厂家为了挤占市场，降低成本，偷工减料，有没有？有。所以监管和被监管肯定是永恒的一对矛盾。

第二个关于药价高，质量高，药价低是否质量低的问题，很多网友也在问这个问题，我是这么认为的，价格高也不一定就是质量高的药品，药品的质量不是绝对与价格高低相等同的，特别是目前药品的生产产能过剩，在这种环境下，药价的高和低，与药品质量的高低，他不是一对一的等同关系，这是我的理解。

梁万年：我再补充一下，我们对药品流通领域的改革，药品的集中采购包括谈判，秉持的基本原则就是8个字——质量优先，价格合理。这是非常重要的，我们并不是说要招最便宜的药，关键就是首先保证质量。但是现在我们国家的一个现状就是药品的仿制药品比较多，专利药、原研药和独家品种相对好一些。因为我们仿制药品多，我们药品生产厂家现在还有5000家左右，可以说与国际相比，我们总体上小、乱、散这种现象还是存在的，因为它集中度不高，出现大量的仿制药，同一个品种的药品可能有若干家都在生产。

现在对于我们政府来说，一方面，我们要加强质量的监管，就是刚才詹部长说的，他曾经是地方药监局局长，质量监管是我们一直在加强的。另一方面，国务院前不久专门下发了一个文件，实际上过去也都在做，现在在进一步推进，叫“仿制药品的疗效和质量的一致性评价”。也就是说你是仿制药，原则上就要把原研药作为标准制剂来进行疗效和质量的一致性评价，如果不选择原研药也可以选择大家公认的、国际上公认的、有疗效的标准参考品做评价，并且明确要求，对基本药物的质量一致性评价什么时候要完成，对非基本药物的这些仿制药的质量一致性评价什么时候要完成。我想这项工作推进，几年以后关于药品的质量问题，可以从根本上能够得以保证。现在我们确实面临着这个问题，所以在招的时候，我们也充分考虑了，比如说一瓶有几个规格，一瓶有几个剂型，每个剂型有几个品规，我们实际上在改革过程当中还是考虑到这种现象。

詹积富：这个问题我想再补充一下给网友。我们对药品的联合采购或者说招标谈判，不是说越低越好，而是说我们要挤掉不合理的、虚假的，有的老百姓直接表达为“回扣”的空间。我举个例子，比如说同一个药厂，同一个车间，同一条生产线生产出来的，一种注射液，在药店就卖14块钱一盒5支，在我们医院就卖120块钱，要打掉的就属于这一类不合理的空间。不同厂家质量肯定有不同，但是不同多少？同一个厂家，同一个生产线，同一个车间出来的，你在医院销售他们就叫做招标，走招标平台，在零售市场上，医药代表叫OTC市场，药品销售已经网格化、垄断式了，福建的药品不能到江西，江西的药品不能到北京，北京的药品不能到上海，像我们搞防控一样，都有区域防控的，如果是超出这个区域，就叫“串货”，所以这种格局要打掉。改革要从这里下手，药品里面的水很深，确实要让老百姓在我们这一次访谈当中了解清楚很难。