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家庭状况

（重点介绍健康状况、家庭成员和经济收入等情况，不少于100字）

需帮扶内容

□学业辅导 □心理咨询 □自护教育 □临时监护 □物资帮扶

□健康义诊 □亲情沟通 □兴趣培养 □外出拓展 □法律求助

□技能培训 □思想引导 □其他                         

（请在所选项目前打“√”，可多选）

学校意见

                                            单位：（盖章）

                                           年    月    日