厦门医保监管推出智能视频监控 就医购药可24小时监控

如何确保“警卫”监控的作用？

定点机构瞒而不报

医保中心可中断连线

据悉，医保智能视频监控的相关工作将纳入医保服务协议管理，定点医药机构视频监控发生异常情况且未主动报备的，市医保中心可中断医保连线。

出现以下5种情形之一的，市医保中心可根据情节轻重作出责成中断连线、限期整改、暂停按月预拨付、纳入重点稽核监管、涉及的医疗费用医保基金不予支付、纳入机构考核评价、暂停医保服务协议、终止医保服务协议等处理：

1.恶意断电、断网等原因导致视频数据传输中断的；

2.恶意毁坏摄像头、自行调整摄像头拍摄角度、遮挡摄像范围，导致医保智能视频监控系统无法获取符合标准的视频数据信息的；

3.未经报备，擅自变更机构主要进出通道、诊室布局、住院病区、收费处及药房等功能区域位置，规避摄像头监控；

4.阻挠、故意拖延智能视频监控施工安装、维护机构及其工作人员完成智能视频监控的安装调试和维护；

5.将视频监控专网擅自改变用途或有其他危害专网安全行为的。

三大监管信息系统形成数据分析体系

除了智能视频监控系统外，厦门市医保部门还建设了智慧医保信息管理系统、人脸识别系统，三大监管信息系统相辅相成，形成全方位、多层次数据分析体系，对医保运行进行实时监测。如对门诊就诊人次、门诊就诊费用、实时提醒医院遵从率、药品使用监控、交易金额、医师签到人数等项目进行监控，形成重点人群就医轨迹分析、异常医疗费用分析等，发现医保违规违法线索，加强后续风险管控。

2014年市医保中心开发建设了智慧医保信息管理系统，打造实时提醒、预警分析等八大板块，致力于开展医保基金精算分析、辅助线下稽核等工作。通过事前提醒、事中干预、事后审核，对违规的医生进行信用记分，将监管延伸到医务人员。该系统在全市定点医疗机构全面铺开，实现门诊医疗服务行为的实时监控。截至2017年底，该系统覆盖了全市682家定点医疗机构，接入医生工作站7672台，接入医生数达12357名，已在全市12家三级定点医疗机构开展住院实时监控系统建设，与100%的医保医生工作站实现无缝对接。

2017年，市医保部门率先在医保监管领域引入“人脸识别”技术，杜绝“挂证”医生；对一级以下定点医疗机构医保服务人员开展人脸识别，医生必须先“刷脸”验证，并进行准确定位，方能开医保处方。2017年12月，人脸识别系统仅上线两个月，已发现50家定点医疗机构存在涉嫌医生挂证、虚报医生信息、申报医生信息不规范等违规行为。

纱布掉落手无恙原是装伤骗医保

岛外较远地区同村的居民，每隔一段时间就到岛内某一门诊部集中就诊，引起医保部门的关注；做了“手外伤清创”治疗，走到收费处，纱布掉了，手指却是好好的……一起欺诈骗保的行为被揭露了。

今年1月，市医保部门通过智慧医保信息管理系统进行数据分析，发现某定点门诊部医保费用数据存在异常，对其进行重点关注。该门诊部虽地处岛内市区，却存在大量岛外偏远地区同村的农村居民的就医记录。

稽核人员通过最新上线的医保智能视频监控系统，调取一段时间的就诊录像进行分析，发现有位参保人经常持3至5张不同医保卡就医，这引起了稽核人员的重视。后台刷卡数据显示，该参保人进入诊室做“手外伤清创”治疗，几分钟后，该参保人走出诊室时，右手的三根手指上包裹着一层纱布，但走到收费处时手上的纱布就掉了。监控清晰显示他的手指完好无损。

虽然做法隐蔽，但虚假医疗、欺诈骗保的行径在智能视频监控系统、智慧医保信息系统前暴露无遗。