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厦门市DIP医保改革获全国试点城市评估第一

2023-07-14 09:04:17  作者: 林泽贵  来源: 东南网   责任编辑: 段马水   我来说两句
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厦门市DIP医保改革获全国试点城市评估第一

医院“挣分值”医保患者看病更省钱

编者按:

医保基金是老百姓的救命钱,为用好、管好医保基金,解决老百姓看病难、看病贵等问题,厦门市医保局自组建以来,在省医保局的指导下,大胆创新,综合施策,分别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改革,逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。

东南网7月13日讯(福建日报记者 林泽贵

近日,省委改革办微信公众号开设的“改革典型·示范引领”专栏,对“厦门‘三位一体’医保现代化治理模式”进行推介。

此前,省委改革办在全省范围组织评选出2022年福建省改革典型案例25个。结合实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动,省委改革办微信公众号开设“改革典型·示范引领”专栏,分批刊发推介相关案例。

管用高效的医保支付,是医保改革最核心的领域,是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制。

作为医保支付改革探索,厦门创新支付经验,在住院及门诊全领域率先建立“总额预算下点数法”支付机制,确保基金分配的科学合理。

具体来说,厦门通过在全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系、一支专家库的“四个一”路径,做到医保支付额度预算量入为出,让医院、医生凭业务能力“挣分值”,并配套相应的激励约束评价机制,从而实现医院、医保、患者三方共赢。其中,医保部门自我革命,去除自由裁量权,只制定评价规则,是关键中的关键。

近期,国家医保局通报全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估情况,厦门市DIP(按病种分值付费)改革综合评估成绩,在全国71个DIP付费试点城市中位列第一,为国家DIP付费改革贡献了“厦门经验”。

量入为出,避免基金穿底

前不久,市民林碧珍到厦门大学附属第一医院消化中心,想让医生做一下肠胃镜检查。主任医生详细诊察后,认为她的情况并不需要做这项检查,建议她先服些药看看,别花冤枉钱。

近两年,和林女士有着相似看病经历的患者越来越多。但鲜有人知道,悄悄瘦身的医院检查,得益于厦门市探索的医保支付DIP改革。

“DIP改革并不直接面向患者,因此患者在就医诊疗过程中可能没有那么直观的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说,DIP医保支付改革,全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费,改变的是医保部门对医疗机构的支付规则,“对参保患者来说,支付方式、报销比例都没有变化,却可以间接地影响患者的看病钱”。

DIP改革之前,医保付费是按项目付费,不管患者得了什么病,做一项检查、开一个药方、用一盒药品,一项一个费用,累加付费。换言之,病人治疗项目越多,医院收入越多,这就容易造成医院轻症住院、小病大治、分解住院、基金滥用等问题。

厦门市医保局局长花育明说,此前,厦门医保基金将预算额度直接分配到各家医院,对各家医院进行总额控制,“医院一旦医保额度接近用完,重病患者可能会被拒收,从而引发社会矛盾”。

2017年,厦门市医保局成立后,创新性引入“零基预算”理念,建立起以“区域总额预算”为核心的医保支付体系,全市统筹区内共计600余家定点医疗机构全部纳入区域总额预算。换句话说,整个厦门设定为一个医保支付预算总额,不再对单个医院的医保额度设限,年初就根据基金收入情况以收定支、量入为出,确保实现医保基金收支年度平衡、略有结余。

在73集团军医院卫勤处医保办主任李愉看来,通过区域总额预算,既从宏观上控制了统筹区医疗费用的增长边界,避免医保基金穿底,又对单家医疗机构医疗费用不限额,尊重医疗机构管理自主权。

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