福建：一降两升，职工医保门诊待遇提高

省政府出台《完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

一降两升，职工医保门诊待遇提高

东南网1月15日讯（福建日报记者 张静雯）近日，省政府出台《完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，在我省现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。

意见表明，职工医保门诊待遇将有提高。简单来说，就是普通门诊起付线降低了，报销比例和封顶线提高了，门诊特殊病种更规范了。以福州市即将调整的医保政策为例，门诊起付线由原来的1500元调整为800元。在职人员的报销比例由原来的60%提高到75%（基层医疗机构85%)。退休人员的报销比例由原来的70%提高到80%（基层医疗机构90%)。封顶线由原来的1万元提高到2万元。省医保局有关负责人介绍，各统筹区原则上按当地全口径城镇单位就业人员平均工资的1%和25%，分别确定起付线和封顶线。

意见明确，门诊特殊病种种类统一调整设定29个。门诊特殊病种参照住院管理和支付，年度起付线原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定，封顶线与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，额度均设为6000元），统筹基金支付比例原则上参照职工医保住院待遇设定。参保人员在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付线，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊和门诊特殊病种起付线累计）。职工医保参保人员在基层医疗机构就诊的支付比例再增加10个百分点。

意见指出，个人账户计入办法和计入水平也将有调整：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户，由原来按个人退休金的4%～5%划入，改为按定额划入，标准为各统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%。个人账户划入的钱减少了，会影响医保待遇吗？据悉，个人缴费部分都划入个人账户，仍然归个人所有，权益没变；单位缴费部分都划入统筹基金，不再划入个人账户。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了统筹基金的大池子里。它带来最直观的好处就是门诊待遇水平提高了，以后职工门诊看病医保可以报销更多。省医保局有关负责人表示，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那就没有共济保障作用，而且仅靠个人积累是有限的，社会积累才能更大范围地解决大家的治疗需求。

意见还对个人账户的使用范围进行了规范：个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

根据意见，2022年3月起，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施，逐步调整，2023年底全部统筹区实现改革目标。其中，在职职工2022年3月起个人账户单位缴费部分划拨比例先降低50%，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起个人账户划拨比例先降低1个百分点，2023年12月底前改为按定额划入。