到2025年福建基本医保参保率达到96%以上 普通门诊待遇适当向基层倾斜

新闻发布会现场 东南网记者 卢金福 摄

东南网1月20日讯（本网记者 卢金福）今日上午，福建省政府新闻办召开福建省“十四五”全民医疗保障专项规划和《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》新闻发布会。省医保局党组成员、副局长梁步腾，介绍我省最近出台的《福建省“十四五”全民医疗保障专项规划》以及《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

“十四五”全民医疗保障打造“八大工程”

近日，我省出台了《福建省“十四五”全民医疗保障专项规划》，这是我省医保领域第一次编制五年规划，也是指导我省“十四五”期间医保领域改革发展的纲领性文件。《规划》整体框架上与国家规划基本保持一致，共有6章24节，设定涵盖医保基金运行绩效、医保公共服务能力和医保协同改革成效等15项主要指标。深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医保制度改革的意见》，做好与国家规划、我省“十四五”规划，以及“健康福建2030”行动规划等相衔接，提升我省和三明医改经验，突出“三医联动”效应，促进医保与其他经济社会事业协调发展。

《规划》立足我省医保改革先行先试优势，科学设定体现福建特色的发展指标，有5项指标高于国家量化要求、1项国家没有量化要求的指标明确了量化标准。如基本医保参保率设定在96％以上，比国家（95％）高1个百分点；个人卫生支出占比为25％，比国家（27％）少2个百分点；药品医用耗材平台采购率和集中带量采购品种均高于国家标准，其中高值医用耗材品种10类，是国家（5类）的一倍。

《规划》以打造公平、法治、安全、智慧、协同的“五个医保”为抓手，提出了“388”重点任务。一是构建“三大体系”。即健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。二是打造“八大工程”。即重大疾病救助工程、基金监管智能监控工程、药品耗材价格监测和交易系统工程、医疗保障服务示范工程、国家异地就医结算能力建设工程、创新医保结算服务新模式工程、省级医疗保障信息平台工程、医疗保障数据分析工程。三是推进“八项重点工作”。即开展医保目录药品监测评估、推进多元复合式医保支付方式改革、实现医保基金监督管理全覆盖、鼓励商业健康保险发展、推进医保服务事项跨省通办、健全医保政务服务“好差评”制度、强化医药机构医保定点管理、提升医保适老服务水平。

下一步，将按照省委、省政府的要求，做好任务分工，加强政策解读，推动《规划》落地实施。《规划》的实施将进一步推动我省医保事业高质量发展，人民群众的获得感、安全感、幸福感将不断得到提升。

在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点

据介绍，目前，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（包括门诊大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊医疗费用支出。近年来，随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户管门诊的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊费用负担效果不明显。

“为此，我省各统筹区先后探索建立职工医保普通门诊统筹，提高职工门诊费用的保障水平。”梁步腾说道，去年省医保局也在个人账户的使用上做了创新，拓展了个人账户使用功能，在全省范围内推广个人账户家庭共济，取得了很好的成效。但从总体上看，全省职工医保个人账户累计结余体量仍然较大，个人账户资金沉淀过多的现状没有发生根本性转变。与此同时，现有的门诊统筹保障水平也不够均衡，地区之间门诊待遇差别较大。

为了更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。这项制度的改革目的就是为了更好解决职工医保门诊保障问题。一是补齐了制度短板。通过机制转换，补齐了职工基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。二是提升了基金效能。通过减少个人账户划拨，增加的基金用于提升门诊保障水平，通过“一降一升”转换，不增加缴费，在现有条件下实施制度转轨，提升了制度效能，提高了基金使用效率。三是优化了资源配置。原来统筹基金主要管住院，个人账户主要管门诊，导致老百姓为了多报销去住院治疗，现在门诊待遇提高了，能在门诊解决的就不需要去住院，可以引导合理就医流向。

梁步腾表示，此次我省《实施意见》主要有几个亮点：一是全省统一政策。以统一全省职工基本医保待遇为目标，在各统筹区现有政策基础上，制定全省统一的职工医保普通门诊统筹政策措施，缩小各地待遇差距，实现制度更加公平更可持续。二是探索费用保障。根据国家提出的门诊共济保障改革方向，我省《实施意见》明确在完善普通门诊统筹和门诊特殊病种制度基础上，鼓励各地探索由病种保障向费用保障过渡。三是引导基层就医。普通门诊待遇适当向基层倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点；在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。