福清市县级公立医院医保支付改革方案出台

本报讯 记者昨天获悉，结合福清市县级公立医院综合改革实际，近日，福清市出台了医保支付改革方案。该方案从今年起正式施行。

据了解，根据方案，福清市将建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，按照《福州市开展基本医疗保险付费总额控制的实施方案》部署，福清市所有定点医疗机构的门诊和住院实行以总额控制为基础的复合式付费方式改革。

改革后，单病种付费结算范围进一步扩大。在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等10个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至20种，其中尿毒症、重性精神病、血友病等3个病种实行门诊优惠救治，患者在试点医院按规定进行治疗实行全免优惠政策，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担；扩大了农村居民大病保障范围。新农合大病保障病种扩大至22种，实行“定点救治、定（限）额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担；继续实行居民医保普通门诊统筹在基层医疗机构按人头付费，结合新农合普通门诊统筹的开展，完善基层医疗机构按诊次总额付费方案。

改革方案对差别化支付政策、分级诊疗制度也做出规定。其中，落实差别支付政策向基层倾斜，进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距。在职职工住院医保政策范围内报销比例为：三级医院85%左右、二级医院87%左右、一级医院90%左右、基层医疗机构92%左右，退休职工住院报销比例高于在职职工5%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例为：三级医院55%左右、二级医院65%左右、一级医院75%左右、基层医疗机构85%左右，未成年居民住院报销比例高于成年居民5%左右。职工普通门诊在医保政策范围内报销比例为60%左右，其中在基层医疗机构报销比例为65%左右。新农合住院政策范围内报销比例为：县外医院45%左右、县级医院80%左右、乡级医院90%左右。

改革后，将支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的制度。继续推行和完善城镇居民普通门诊统筹，在社区卫生服务中心开展按人头付费试点。将参保城镇居民在福清市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊报销封顶线由600元提高至1000元；取消参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用起付线，直接由统筹基金按规定比例支付；将职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院住院起付线由600元降至300元；在福州市医疗联合体内转诊取消二次起付线，积极引导参保人员到基层就医。支持建立城镇居民基层首诊、分级诊疗制度，做好试点工作。鼓励有条件的地方在乡级、县级医疗机构选择部分诊断明确、治疗方法简单、疗效确切的病种，开展新农合基层首诊、分级诊疗试点工作。

该方案完善了慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策。其中，延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2—4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗；将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。对于诊断明确、符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗患者，在全省二级甲等以上医院实行择日住院前门诊费用纳入住院费用结算，减少住院天数，提高医疗机构住院周转率。

此外，方案还对医保结算办法、医保对医疗服务的监督作用、提升医保精细化管理水平、充实完善福清市医保专家库、加快福清市医疗费用智能化审核监控管理信息平台建设等作出相应规定。