【以案说险】隐瞒病情要不得 影响赔付误治疗

基本情况：投诉人杨某2020年1月为本人购买了二份女性特定部位重大疾病保险，保费120元，保额8万元。2020年6月份因患乳腺癌在当地县医院治疗，随即向保险公司申请重疾险理赔。经过保险公司调查核实，发现投诉人在投保前半年有体检及就诊记录，投诉人在投保时未如实告知，最终保险公司以故意未如实告知拒赔，并不退还所缴保费。

争议焦点：投诉人杨某诉称：投保前本人只是因小病住院，乳腺结节为辅助检查时发现，并没有治疗，小病住院没有必要告知；公司理赔人员咨询核保后，告知投诉人乳腺结节与乳腺癌有一定的关系，会影响公司的承保决定。投保时销售人员也已询问投诉人是否最近有住院史，投诉人并未如实告知。

处理决定：投诉人在投保前半年两次住院，不存在遗忘的可能，应属于故意不履行如实告知义务，因此保险公司做出拒赔决定，并不退还所缴保费。

风险提示：最大诚信原则主要是通过保险合同双方的诚信义务来体现，具体包括投保人或被保险人如实告知的义务及保证义务，保险人的说明义务及弃权和禁止反言义务。最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件，告知义务是最大诚信原则的重要体现之一，它牵涉到保险合同的效力。投诉人自认为投保前因小病住院，没有必要告知，实际上投诉人住院的事实是存在的，投诉人隐瞒这一情况在一定程度上增大了保险人的风险，应当承担违反告知义务的不利后果。