医保卡不是“唐僧肉” 泉港多人因“套药”获刑

生钱的医保卡

黄晖/绘

□本期执行：早报记者 黄墩良 实习生 谢司玥 通讯员 陈华彬 齐小凤 文/图

医保卡也能“生钱”？这看似天方夜谭的事情，从2007年起，开始在泉港真实上演。

去年3月份，随着陈某平被司法机关带走调查，医保卡“生钱”犯罪露出冰山一角。

陈某平当时身兼泉港区南埔中心卫生院出纳、医保领导小组成员、医保专职人员三职。他的落网，在泉港医疗界引发震动。除南埔中心卫生院，还有三家医院也卷入医保卡“生钱”窝案中，10人因此被判刑，其中8人是医生、护士或药师，另外两人是一单位退休职工和一名小学老教师。

他们是如何作案的？本期《封面纵深》详尽还原案件真相：为钻医保卡报销的空子，他们通过伪造特殊门诊病历，将药品套出来，尔后卖掉牟利，导致国家医保基金流失了约88万元。

“这是目前为止，泉州市破获的第一起利用特殊门诊方式，从医保卡套取药品牟利的案件。”检方为此给泉港区人力资源和社会保障局发函，建议加强医保管理，杜绝此类犯罪行为的发生。

案情篇

刷卡套药牵出4医院8职工

去年3月份起，泉港4家医院8名职工陆续接受泉港区检察院的调查，引发当地医疗界震动。日前，该案有了终审结果，泉港南埔中心卫生院陈某平等10人被法院判刑。

南埔中心卫生院

●陈某平：出纳、医保领导小组成员兼医保专职人员

●庄某波：医生

●陈某霞：护士

峰尾镇卫生院

●叶某翔：药士兼药房组长

泉港区妇幼保健院

●林某伟：医生

后龙镇卫生院

●许某安：医生兼医保专职人员

●林某平：医生

●林某鹏：药士

判决

10人犯贪污罪 8人系医院职工

这次被判刑的10人，他们分别是南埔中心卫生院的陈某平、庄某波、陈某霞；后龙镇卫生院的许某安、林某平、林某鹏；峰尾镇卫生院的叶某翔；泉港区妇幼保健院林某伟。另外两人是某单位退休职工连某珍、老教师柳某义。林某伟系南埔中心卫生院的职工，被借调到泉港区妇幼保健院。

泉港法院一审认为，陈某平等10人均构成贪污罪，遂一审判陈某平有期徒刑10年半，并处没收财产3万元；许某安、林某平、林某鹏等3人均获刑8年；叶某翔有期徒刑5年；庄某波有期徒刑3年，缓刑5年；连某珍有期徒刑3年，缓刑5年；林某伟有期徒刑3年，缓刑4年；陈某霞和柳某义均是有期徒刑2年，缓刑3年。

部分被告人不服判决，上诉到泉州市中级人民法院。7月30日，泉州市中级人民法院终审维持原判。

生意

有人利用医保卡 获利上万元

他们为何会被判刑？这得从医保卡“生钱”说起。

今年70岁的连某珍是某单位的退休职工，2007年她把丈夫庄某兴的医保卡交给了庄某波，从此，她有了一段长达4年的意外之财。

庄某波是南埔镇中心卫生院的医生。对事情的缘起，庄某波在接受记者采访时是这样解释的，“连某珍和我奶奶认识，她说丈夫庄某兴眼睛有问题，要到医院治疗，于是找到我奶奶，让给关照下。我就介绍她和陈某平认识。”于是，陈某平拿到了庄某兴的医保卡。

陈某平是庄某波的同事，年长2岁，对于庄某波“请求关照”的话，他做了。但庄某波在接受采访时说，他根本不知道陈某平是如何操作的。

但一个不可否认的事实是，从2007年3月1日到2011年12月17日间，庄某波拿到了陈某平给的5500元，而连某珍则拿了11500元好处。简而言之，连某珍把丈夫的医保卡，通过庄某波交给陈某平，自己四年多的时间净赚了1万多元。“事实上，陈某平只给我4000多元，当时我也没问钱的来源。”庄某波说，现在自己想想真是太傻了。

靠医保卡赚钱的，并非只有连某珍、庄某波二人。

林某伟也是其中一人。2009年，林某伟把母亲庄某珠的医保卡交给了陈某平。该医保卡放在陈某平处几年，前年5月份左右，他才拿回该卡。三年多的时间，陈某平给了他1.2万元。

与陈某平同单位的护士陈某霞，也利用父亲的医保卡，赚了8000元。

柳某义是名小学老师，2009年6月份，他把自己的医保卡交给了陈某平，直到去年3月7日陈某平案发，四年的时间，陈某平给了他8000元的好处。

手段

身兼三职 医院内鬼刷卡套药品

“通过医保卡骗取国家医保基金，没有医生的内部操控，根本不可能。”说起这个案件，泉州市医疗保险管理中心相关负责人一语道破天机。

事实也是如此。陈某平等人利用工作便利，办理虚假门诊特殊病种后，开具门诊特殊病种处方套取药品并贩卖获利。按照相关规定，高血压、糖尿病、慢性心功能衰竭等属于特殊门诊病种。患有这类疾病的人员，凭着医保卡看病时，可以享受到一些优惠政策，所产生的费用一部分由医保中心和医院直接结算。

陈某平等人就是钻了这样的空子。

2005年8月份起，陈某平身兼南埔中心卫生院出纳、医保领导小组成员、医保专职人员等三个职务，负责规范医保参保人员在该院的特殊门诊诊疗项目和用药情况，以及负责监督和规范该院医生和有关工作人员的医保诊疗活动、医保开药等是否符合规范。

职务的便利，让陈某平伸出了黑手，他从2007年3月1日起，从亲朋好友处拿到多人的医保卡，利用关系办理虚假门诊特殊病种后，让他的同事帮忙开具门诊特殊病种处方套取药品并贩卖获利，骗取国家医保基金计19.6万余元。

据悉，陈某平等人刚开始会在正常范围内开药套取医保基金，后来为了获取更多非法利益，就尽可能开大处方药，最多时一张医保卡一天所套取处方药价值达6000多元。

作假

一人“被患上” 三种疾病

不仅如此，陈某平还与其他医院的职工勾结。“他们搞得有些过分，其中一个人就有三种特殊门诊范围内的病。”泉港区检察院一名检察官介绍。

被弄虚作假、有三种特殊门诊范围内疾病的是庄某珠。许某安等人也参与到陈某平的犯罪中。

2008年起，许某安担任后龙镇卫生院医生兼医保专职人，林某平退休后又被该院返聘，林某鹏是该院的药士。2009年1月19日至2013年2月27日，许某安、林某平、林某鹏分别利用自己的职务便利，与陈某平合谋，由陈某平利用关系办理庄某珠等人的虚假门诊特殊病种，许某安、林某平负责虚开处方，林某鹏负责换取药品，并将药品交由陈某平贩卖获利，后陈某平分别按照许某安、林某平、林某鹏各自所套取药品总额的10%、10%、5%分赃给他们。他们4人共骗取国家医保基金计47.4万余元，其中包括庄某珠9.4万余元。

2001年3月起，叶某翔担任峰尾镇卫生院药士兼药房组长，负责管理药房日常工作及调剂处方，发放药品。2011年6月25日至2012年12月24日，他与陈某平合谋，由陈某平利用关系办理陈某心、陈某英、庄某珠的虚假门诊特殊病种及由陈某平提供刘某金的医保卡（由陈某燕交给陈某平违规套取药品，陈某燕另案处理），由叶某翔负责让同事帮忙开具门诊特殊病种处方并自行在药房换取药品，后将药品交由陈某平贩卖获利，陈某平按照所套取药品总额的15%分赃给叶某翔。陈某平和叶某翔骗取国家医保基金9.3万余元，其中包括庄某珠1万余元。加上之前骗取的，这伙人通过庄某珠的医保卡就套取了国家医保基金10.6万余元。

检察官介绍，有的医保卡套出的药品，可供患者吃好几年。但实际上，卡主只拿到一丁点药品，其余都被陈某平等拿走卖掉。“我们的医保卡给陈某平后，也不知道他怎么搞的，我有免费的药吃，就没问了。”一些医保卡卡主案发后向办案人员介绍。

装病

假装患高血压 用卡赚钱

别人的医保卡刷了，林某平和林某鹏开始打起了自己医保卡的歪主意。

2009年3月10日至去年2月26日，林某平与陈某平合谋，由陈某平利用关系帮忙办理林某平本人虚假门诊特殊病种后，林某平自行用他本人医保卡让同事帮忙虚开门诊特殊病种处方，所套取的药品部分由林某平自用，部分由陈某平贩卖获利。二人据此骗取国家医保基金约2.5万元。

2009年3月10日至2013年2月27日期间，林某鹏与陈某平采取相同的手法，通过林某鹏的医保卡，骗取国家医保基金计2.7万余元。

那么，林某平和林某鹏是否符合特殊门诊所定的疾病呢？案发后，林某平称自己有高血压病。但经检查，根据办理高血压病特殊门诊有关规定，他并未符合相关要求。而林某鹏则称，自己有高血压，但办成了糖尿病。实际上，即便他说的是真的，也系作假。

揭秘篇

骨干医生为“钱途”毁了前途

尽管已经被抓，许某安、林某平、林某鹏等人的监督卡仍挂在后龙卫生院一楼大厅的墙壁上。

这起窝案如何被发现？记者采访了泉港区检察院相关工作人员，这不得不提到该院侦办的另外一起案件。原来这是检察院“拔”一起贪污案的“萝卜”时带出的一块“泥”，只是没想到这块“泥”有这么“脏”。

一起贪污案扯出医疗系统窝案

去年1月份，泉港区检察院在办理泉港区某中学的报账员柯某成涉嫌贪污学校公款一案过程中，询问证人张某时，他反映自己的医保卡被柯某成拿走，还回来时卡内的钱都没有了。

钱哪里去了？张某的证言让经验丰富、嗅觉灵敏的检察官“嗅”出不一样的东西。联想到到近几年来医疗系统中可能存在的套取国家医保基金的问题，检察官对该线索进行分析，认为柯某成可能将他本人和张某的医保卡拿走，与有关医疗系统的人员内外勾结套取医保基金。侦查人员进一步提审柯某成。他交代，2010年秋季，他将他及张某的医保卡拿给陈某平去办理门诊特殊病种帮他刷药，后陈某平有拿钱及高丽参和日常药品给他。

去年3月7日，检察官来到南埔中心卫生院，将他带走调查。很快，后龙卫生院的许某安也被供出来。

去年3月25日，检察官到后龙卫生院调查，并动员相关人员主动投案。随后许某安在该院院长的陪同下向检察机关投案。三天后，林某鹏向泉港区检察院投案。去年3月29日，陈某霞主动向检察院投案。去年4月15日，林某平投案。经检方电话通知，庄某波、连某珍、林某伟、柳某义亦到该院投案。去年4月25日，叶某翔被检方带走调查。

至此，参与这起窝案的10人全部到案。归案后，他们分别退出少至8000元、多至5万元的违法所得。

几年前陈某平筹钱建了新房子，至今仍无钱装修。

本是医院骨干 为钱自毁前程

后龙卫生院一楼大厅墙壁上挂着的监督卡很是显眼，该院的每个医护人员的头像都在上面，虽然已被抓了，但许某安、林某平、林某鹏的照片仍在其中。许某安紧挨着林某平，照片下方分别标着“主治医师”、“西医师”。

“案件还没最终定论（指二审尚无结果），我们的监督卡也没换。”该院副院长陈先生表示。

出生于1978年的许某安，已经在该院工作了10多年。陈先生说，许某安是该院医疗组组长，是医院的中层干部，医术不错。在陈先生看来，许某安工作积极，与同事相处融洽，“本来他前途无量，可惜毁了”。

60岁的林某平是一名经验丰富的老医生。陈介绍，林某平此前在其他医院工作，2006年4月起，他才到后龙卫生院工作，2012年5月从该院退休。后来医院缺人手，又返聘了他，几年来，林某平负责门诊病人的诊疗工作。“他搞了30多年的结扎手术，以前医院有这方面的需要，他都是当仁不让的人选。”陈先生表示。采访当日，医院正逢有这样一台手术，按照以前，林某平肯定得拿起手术刀走上手术台，但如今他已无这个可能了。

相比陈某安和林某平，今年56岁的林某鹏在后龙医院工作最久。1983年7月，林某鹏成了该医院的一名职工，后来成为药房药士，负责调剂处方，发放药品。至去年案发，他在该院工作了30年。

“案发前院方并没有发现异样，我们也很惊讶。该案引起了我们的重视，目前在医保方面工作上加强了管理和监控，坚决杜绝这类情况再次发生。”陈金明表示。

几年前陈某平筹钱建了新房子，至今仍无钱装修。

■特写

“他家里很穷却选错了赚钱方式”

“案发后，我们才知道他干了那些事情，十分震惊。”提到下属陈某平，南埔中心卫生院副院长林先生说，“他的家里很穷，是家里的顶梁柱，想赚钱，却选错了方式。这下，他彻底拖垮了家庭。”

家境

每月工资两三千 养活一家三代人

1996年，陈某平从中专毕业后分配到南埔中心卫生院当医生。对这位同事的家庭情况，林先生并不陌生。

陈某平出生在泉港区南埔镇偏僻的一个小村庄，今年38岁。“他家庭条件很困难，经济负担很重，真的不容易，每月两三千元的工资要养活一大家子。”该负责人说，“陈某平的母亲精神上有些问题，父亲身体残疾不能干重体力活，弟弟没有工作，30多岁了还没结婚。”

陈某平的前妻阿虹（化名）在某私立幼儿园上班，收入也不高。几年前，陈某平筹钱建了新房子。“似乎没装修。”陈某的父母和弟弟仍住在老房子里。

林先生推测，或许是家庭的原因，才使得陈某平走上犯罪这条道路。“他穷，想赚钱，却选错了方式。”

债务

担保贷款五万元 同事在垫付利息

“我不知道他拿医保卡办特殊门诊、骗药倒卖这个事。”回忆事情的始末，林先生心里很难接受这个现实。

“案发前他说盖房子钱不够，还要装修，找我当担保人，在信用社贷款5万元。不到2个月，陈某平就被抓走了。”林先生介绍，5万元的贷款期是5年，每个月的利息将近500元。陈某平被羁押后，他和家人也没钱还利息了，作为担保人的林先生不得不为此埋单，到现在，他垫付了约1万元利息。

“我和阿虹联系过了，她一说到这件事就哭。”林先生说，他现在还见不到陈某平，等有机会见面了，再协商如何还掉这笔贷款。

家境

从门诊转到后勤 浪费了医学专长

在南埔中心卫生院，起初陈某平的身份是中医师，坐门诊为病人看病。后来他想调到后勤，加上卫生院缺人手，就兼了院里的出纳，而后又成为医保领导小组成员与医保专职人员，逐渐与一线的医生岗位脱钩。其他同事考医生的专业职称，陈某平没去考，“我们听到一个说法是，陈某平把他的毕业证弄丢，也就无法参加职称考试了”。林先生称，如今医生收入与职称挂钩，没职称一个月要少好几百块。

让林先生感到可惜的是，作为医学毕业的陈某平没有发挥自己的医学专长，而是到后勤，有些浪费，“毕竟有医学的一技之长，走到哪里都有饭吃”。

除了这点，林先生对陈某平的工作还是满意的，说他工作尽职，为人也随和，见到大家都会打招呼。“他平时大多专心埋头做自己的本职工作，和同事的沟通交流少，比较内向。除了偶尔有些工作上的问题，他才会和大家一起聊聊天。他也没有其他恶习。”在林先生看来，陈某平自尊心比较强，也不愿意外人了解他家里的情况。

探访

三层半框架新房 造价要几十万元

陈某平家住南埔镇天湖村白井角落，很多村民都认识他，“他以前在医院当医生”。

在村民的指引下，记者找到了陈某平的新房子。这是一栋三层半的框架结构的楼房，建筑面积有数百平方米，尚未外装修，大门紧闭，褪色的红灯笼在风中摇晃。大门上贴着一对对联，上言“岁岁平安岁岁欢、年年如意年年乐”。记者敲门许久，无人应答。透过窗户的缝隙，记者看到一楼屋内概况——墙壁已刷白，地板尚未铺砖，卧室门也未安装，屋内有些凌乱。

“好久没人居住了。”附近的一名村民说道，“本来他家要装修，后来陈某平被抓走后，阿虹和孩子也没住在这里了。”

这栋即使没有装修的房屋，造价要多少呢？记者咨询建筑师傅老黄，他说，不算地皮的价格，建造费用也得四五十万元。

记者欲找阿虹了解陈某平的一些情况，但几次拨打电话均未能接通。

监管篇

医院严重违规 暂停医保定点

陈某平一案暴露出了医保报销方面的漏洞，为此检方给泉港区人力资源和社会保障局（以下简称人社局）发函，建议加强管理。人社局后回复称，将采取一系列措施，查缺补漏，今后医院若在医保上欺诈严重，将被暂停医保定点资格。

检方

特殊门诊

日常管理有漏洞

检方认为，这起案件暴露出特殊门诊日常管理的漏洞。

一是对申请特殊门诊的材料审查不够严密。人社局社保中心对申请特殊门诊的材料只是形式上的审查，甚至存在没有核实申请人的身份；另外，也没有建立完善的卷宗管理制度，开通特殊门诊的软件管理系统与纸质档案没有一一对应，使得犯罪分子容易得逞。

二是对特殊门诊审批人员的监管不够到位。社保中心没有建立完善的特殊门诊审批监管制度，对审批人员的职务行为缺乏有效的监管，导致个别审批人员为部分定点合作医院医务人员办理虚假特殊门诊审批手续提供方便。

三是对定点合作医院缺乏行之有效的监督。人社局对定点合作医院，特别是对部分乡镇卫生院违规、违限开药、开大处方药等行为，只采取拒付这种较温和的处理方式，没有充分利用行政处罚或者处分的措施，没有促使定点医院完善药房管理制度，使得部分医务人员办理虚假特殊门诊、违规违限开大处方药品的行为未被及时发现并采取有效措施制止。

措施

医生多开药

停止医保处方权

针对检方的建议，泉港区人社局回函表示，将采取相关措施，加强医保报销方面的监管：

建立医保医师信息库，加强对医生接诊医保参保人员就医过程的监管。接诊医生不按规定书写医疗文书，重复开药、多开药等，将停止医保处方权3个月；屡教不改，性质严重的，取消医保处方权，同时建议卫生主管部门给予注销医生执业资格；伙同参保人员套取医保基金，性质严重的移交司法机关。

督促医院加强内控制度建设。要求医院明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，制定执行医保政策法规相应的措施，加强医院内部管理，即医生、医保管理员、药房、财务等各环节之间相互监督。同时要求科室负责人在接诊医生核对参保人员人卡相符的基础上再次进行身份的核实，医保管理员对医保病人再次进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核，确保信息相符。

加强检查力度，在市里规定每年两次常规现场检查的基础上，做到区内定点机构每月每家现场必检，对定点机构上传的已报数据每笔必核，对违规发生的医疗费用每月必通报。

加强特殊门诊审批的内部监管。目前，在特殊门诊纸质材料逐级审批的基础上，在医保系统中同时进行审批，彻底堵塞特殊门诊审批过程存在的漏洞。

对监督、检查中发现的违规行为，视情节轻重，给予扣除定点医疗机构违规费用3到10倍的医保基金或暂停医保定点资格的处罚，并将相关责任人及其违规行为报送卫生主管部门，涉嫌犯罪的移交检察机关或公安机关。

■延伸阅读

特殊门诊病种可享哪些优惠政策

什么是特殊门诊？哪些属于特殊门诊所规定的病种？可以享受到什么优惠政策？费用如何计算？记者就此采访了不少患者，他们均表示不是很清楚。“不要说患者，就是整天跟医院打交道的我，也不清楚这些。”一名擅长医疗法律事务的人士告诉记者。

“了解这些很有必要。” 泉州市第一医院医保科科长郭志军表示，一些患者不知道有这些优惠政策，导致走了不少弯路。

哪些是特殊门诊病种

早在2000年，当时的市劳动局、市卫生局和市财政局三部门联合发文《关于我市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理办法的通知》（以下简称《通知》）。

门诊特殊病种和诊疗项目分为甲、乙两类。其中甲类由省政府统一制定，乙类根据实际情况由泉州自行制定。

甲类：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析；结核病规范治疗；器官移植抗排异反应治疗；精神分裂症治疗；危重病的抢救。

乙类：高血压病Ⅱ期、Ⅲ期；糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；再生障碍性贫血；慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）；系统性红斑狼疮。

郭志军表示，随着经济的发展和现实情况，近年来，纳入基本医疗保险的特殊门诊病种也越来越多，如苯丙酮尿症、重性精神病、儿童先天性心脏病、血友病(成人)、帕金森病、重症肌无力、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎和白内障门诊手术治疗等。

如何办特殊病种诊疗证

纳入医疗保险的特殊门诊的病种，患者可以享受政府部门的一系列优惠政策，因此对其的资格审核就显得尤其重要。

郭志军说，根据《通知》的要求，门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内）必须携带以下材料交医保经办机构审批：①《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份；②医院诊断证明书；②辅助检查及化验报告单等资料，具体按各病种规定执行；④本人IC卡；⑤一寸正面、免冠近期彩照1张；医保中心批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

自医保经办机构审批确认之日起，有效期定为二至六个月时间，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

可以享受到哪些好处

患有高血压等特殊门诊病种的患者，如何就医，有哪些优惠呢？郭志军给记者举了一个例子。

患者持社保卡及《泉州市特殊病种诊疗证》等证件到医院就诊，假设这次看病费用要400元，超出医保范围的100元，患者自付，其余300元，挂在医院的账户上，尔后医院将这笔账目传给患者社保卡所在的医保中心，然后医保中心一个月结算一次，将270元转给医院，剩余的30元，医保中心在年底，会视该医院是否存在医保违规现象而决定是否划拨这30元。

目前，泉州医保卡分成三类，一是职工医保卡，二是社区居民医保卡，三是新农合医保卡。而医保卡性质不同，特殊门诊患者所享受到的优惠也不尽相同。以高血压为例，职工医保卡的补偿封顶线一年为3500元，社区医保卡的补偿封顶线一年为2000元，而新农合的医保卡补偿封顶线视各区县各自的标准也不尽相同。

■相关链接

全国首例医保卡诈骗案

医保套现369万7人获刑

2013年12月30日，曾轰动全国的首例利用医保卡刷卡套现诈骗医保统筹金案在徐州审理完毕并宣判，7名被告人因犯合同诈骗罪，被徐州市泉山区法院分别判处3年零6个月至12年零6个月不等的有期徒刑，单位犯罪也一并被判罚。

2012年7月6日，徐州市医保中心工作人员在工作中发现参保人员刘某的医保卡刷卡异常频繁，且金额特别巨大，存在骗保嫌疑，引起了当地警方的注意；2013年1月23日，徐州市云龙区绿地社区卫生服务站的5名主要负责人因涉嫌利用参保人员的医保卡“刷卡套现”，骗取医保统筹基金而被警方逮捕，利用医保卡刷卡套现诈骗案告破，这在全国还是首例，引起了社会的广泛关注。

经法院审理查明：自2009年11月至2012年7月间，徐州市云龙区绿地卫生站在履行定点医疗机构医疗服务协议期间，由张某、谢某、吴某、周某、张某、石某、张某等人经手收集或者介绍共计1421人的医保卡，在该卫生站骗取徐州市医保中心医保基金统筹部分，共计人民币369万余元。

7名罪犯中年龄最大的48岁，最小的29岁。经法院一审裁定，云龙区绿地社区卫生服务站已构成合同诈骗罪，判处罚金人民币50万元。张某、吴某、谢某、周某等7人，依据不同的责任而分别被判处3年零6个月至12年零6个月不等的有期徒刑，同时并处人民币5万元至人民币30万元不等的罚金。

相关报道>>>

医保卡不是“唐僧肉”

多人因“套药”被判刑

泉港人社部门多举措堵漏洞

一张普通的医保卡，在个别医疗人员的手里，竟成了“生财”工具。近日，涉案的10人被法院以贪污罪追责。目前，根据查案单位泉港区检察院建议，泉港区人社局实施一系列举措，防止类似事情发生。

□本报记者 陈淑华 实习生 杨伟龙

缘由

8名医疗人员借卡“套药”被查

按照国家医保相关规定，高血压、糖尿病、慢性心功能衰竭等属于特殊门诊病种，患有这类疾病的人员，凭医保卡看病，所产生费用的一部分由医保中心用国家医保基金与医院直接结算。去年年初，泉港区检察院在办案中偶然发现，个别基层医疗人员有利用医保卡牟利之嫌。

最先进入检方视线的是泉港区南埔中心卫生院陈某平。他利用自己身兼南埔中心卫生院出纳、医保领导小组成员、医保专职人员等三个职务的便利，伙同他人以各种方式套取国家医保基金共计80余万元。其中，他于2007年3月1日起，找多位亲朋好友“借”医保卡，通过为医保卡办理虚假门诊特殊病种、找关系获取看病处方，后套取药品贩卖获利的方式，先后骗取国家医保基金19.6万余元。

今年5月，泉港法院一审以贪污罪，判处陈某平有期徒刑十年六个月并处没收财产3万元，判处泉港7名其他基层医疗人员有期徒刑三年至八年不等。“出借”医保卡获利的2名退休职工被判有期徒刑二年，缓刑三年。7月30日，市中级人民法院终审维持一审判决。

堵漏

严重违规者暂停医保定点资格

“通过医保卡骗取国家医保基金，没有医生的内部操控，难以办到。”泉港区检察院认为，该案暴露出的泉港医保报销方面存在漏洞，包括对申请特殊门诊的材料审查不够严密；未建立完善的卷宗管理制度；未建立完善的特殊门诊审批监管制度；对定点合作医院缺乏行之有效的监督。

根据检方的建议，泉港区人社局目前采取一系列措施堵漏，加强医保报销方面的监管。该局建立了医保医师信息库，对不规范操作的医生给予停止医保处方权3个月处理，严重的给予取消医保处方权，同时建议卫生主管部门给予注销医生执业资格；督促医院加强内控制度建设，实行多道参保人员人卡相符核实程序，防止医疗欺诈行为的发生，即，接诊医生核对参保人员人卡相符情况，科室负责人重核，医保管理员再核，确保无误后在医院系统中按程序操作，社保中心则对定点机构上传的已报数据每笔必核，对违规发生的医疗费用每月必通报。

同时，针对此案暴露的特殊门诊审批中存在的系统漏洞，泉港区人社局已提交市医保中心进行系统升级改造。目前，该局在特殊门诊纸质材料逐级审批的基础上，在医保系统中同步进行审批，彻底堵塞了特殊门诊审批过程存在的漏洞。对监督、检查中发现违规行为，人社局将视情节轻重，给予扣除定点医疗机构违规费用3到10倍的医保基金或暂停医保定点资格的处罚，并依法将相关责任人移送相关部门处理。

来源：泉州晚报