点题整治|三元区某诊所未按规定填写病历资料案

东南网8月22日讯 为进一步规范个体医疗机构执业行为，提高人民群众对医疗服务满意度，树牢“群众主体、群众参与、群众满意”理念，保障人民群众健康权益，三元区积极开展整治个体医疗机构工作，对违法违规行为依法进行查处。现将典型案例曝光如下：

案情简介

2024年6月19日，三元区卫生健康局卫生行政执法人员对三明市三元区某诊所监督检查，经查看该诊所《医疗机构门诊日志》、闽诊通信息系统和处方笺，并对诊所负责人询问，确认该诊所《医疗机构门诊日志》和闽诊通信息系统只登记部分患者就诊信息，其他患者未登记相关病历资料的事实。该诊所未按规定填写病历资料的行为，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，2024年8月16日三元区卫生健康局下达行政处罚决定书，责令该诊所立即改正违法行为，给予警告并处罚款人民币12000元的行政处罚。

相关法律法规

1、《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、《病历书写基本规范》第十四条：门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。......

4、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：......（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；......

监督提示

病历作为医疗过程的记录，不仅是确立患者诊断制定个性化治疗方案及预防措施不可或缺的客观依据也是民事诉讼中评估医疗损害、进行责任鉴定的原始证据。同时，病历规范属于诊疗规范的范畴，违反病历书写规范医疗机构可被推定为有过错，从而使医疗机构承担责任。

本案中，该诊所对病历书写不够重视，这不仅无法保证患者相关权益，而且给医疗质量和医疗安全带来极大的不确定性，理应受到行政处罚。

各医务人员及医疗机构管理者应充分认识到病历的重要性，明确规范填写病历是确保医疗质量、维护医患双方权益、促进医疗公正与透明的关键举措，更是对医护人员自身权益的一种重要保障。认真学习《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，养成良好的病历书写习惯，避免执业过程中出现因病历书写不规范遭到处罚。