提前5年实现大病保险全覆盖 厦门切实为百姓就医减负

制度建设

政府主导 市场化运行

《意见》提出：坚持统筹协调，政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接。坚持政府主导，专业承办。强化政府职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势。2010年至今，厦门仅城乡居民就有6000多人从大病保险受益，共获得赔付3045万元，单人最高赔付了35万元，极大地减轻了参保患者的大额医疗费负担。特别是对于低保户、残疾人、“三无”人员等困难参保人，个人无需缴费，参加基本医保的同时全部纳入大病保险保障范围。

厦门大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保大病保险。

筹资机制

不用个人多掏一分钱

《意见》提出：完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

厦门职工大病保险全年保费每人84元，由职工基本医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元。城乡居民大病保险全年保费每人10.3元，全部从城乡居民基本医保统筹基金支出，不增加个人负担。

保障水平

不分病种 覆盖所有疾病

《意见》提出：提高保障水平。保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

在一个社保年度内，厦门参保人累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔。

1997年以来，厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，不分病种，在一个社保年度内门诊和住院累计超过基本医保最高支付限额均纳入大病保险报销范围。

目前，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。

1997年至今厦门大病保险保障水平如右图表格。

运行机制

通过风险控制可持续发展

《意见》提出：规范大病医保承办服务，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。

厦门大病保险通过公开招投标的方式，严格准入条件，引入多家商业保险公司参与竞标。以“适当的价格，购买最优质服务”为原则，选择服务优质、价格低廉的保险公司提供服务。2010年，厦门启用“托管+契约”的大病保险运营新模式，让保险公司在“保本”基础上，提升控制风险的动力，达到“保本微利”。合理控制盈亏比率，引入第三方审计，通过风险调控，保障了大病保险制度的可持续发展。

服务监管

北上广24家医院可结算

《意见》提出：不断提升大病保险管理服务的能力和水平。严格监督管理。

厦门大病保险参保人可享受“一站式”结算服务，参保人直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付个人自付部分的医疗费用。对于省外就医的厦门参保人，今年起在北上广24家医院住院也可进行医保就地“一站式”结算，“零垫付”、“零资料”、“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。

一些个性化的增值服务也在逐步实现：为大病患者提供免费短信提醒，方便患者合理规划后续治疗费用；协助急重症参保患者办理快捷就医服务及远程二次会诊；对经济困难的大病患者，协助办理小额医疗费用信用贷款等。

在监管上，厦门保监局依据行业管理规定、人社部门依照保险协议约定，共同对商保公司提供的大病保险服务进行监管。厦门市人社部门的“智慧医保信息管理平台”也有效提高了大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这一平台得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有72个省市（包含3个省级平台，69个市级平台）以此为样板复制使用。

“厦门模式”成功的秘密

如今，厦门每一位医保参保人都享有大病保险的保障。这是如何实现的？大病保险“厦门模式”成功有什么秘密？

厦门市人社局介绍，政府的大力支持是关键前提。厦门市委、市政府充分考虑广大市民的医疗保障需求，大力支持大病保险发展。在引入保险公司经办大病保险机制后，厦门先后下发一系列文件，出台多项支持保险业参与大病保险的政策。厦门为参保人承担了制度成本，多年来，无论是大病保险的保费、还是亏损责任分担的资金，均能得到及时足额划拨。厦门还将大病保险参保率作为相关部门绩效考核指标，保证了制度覆盖面。

政府部门的有力配合是实施基础。厦门市人社局不断探索、推动，保证了大病保险制度可持续发展。厦门保监局的监管引导也成了厦门大病保险正常运行的有效保证。

厦门大病保险运行过程中，承办商业保险公司的积极参与、及时跟进成为了厦门大病保险发展的必要条件。据不完全统计，受益于保险公司专业化经营和成熟的全国网络平台，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用近千万余元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。