漳州积极探索新农合大病补充医疗保险新模式

“大病保险给了我儿子第二次生命。”昨日，来自漳浦的林女士对记者说道。

原来，其儿子吴小伟(化名)为救身处火险中的爷爷奶奶，全身93%特重度烧伤。高昂的医药费压得这个普通的农村家庭喘不过气来。后来，新农合基本医疗保险补偿了12万元、大病补充保险理赔了19万元。林女士说，治疗费用实在太多，幸亏有新农合，特别是加上大病补充医疗保险，减轻了不少负担。

吴小伟是漳州新农合大病补充医疗保险4.4万名受益者之一。

“一子落”激发“满盘活”

漳州，农业人口340万、占全市常住总人口70.8%。如何解决“农民看病难”，是个重大的民生问题。

早在2005年，漳州就已试点启动新农合工作。2007年，新农合制度覆盖全市全部农村地区。2013年，为进一步减轻参合农民的大病医疗费用负担，漳州积极探索，在全省率先开展商业保险机构承办新农合大病保险工作，建立起“政府主导、商业保险运营、管办分离”的新模式。

“一子落”激发“满盘活”。新农合大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排。“该模式的具体做法就是政府从新农合基金中提取一定资金作为大病补充基金，按一定比例交给保险公司运作。”市财政局陈副调研员介绍。

目前，漳州已建立“基本医疗保障为主、商业保险为补充”的多层次新农合保障体系。参合农民不用再额外多交钱，便既能享受原来的新农合基本医疗保障，又能拥有大病医疗保险服务。

“小保费”获取“大保障”

如今，漳州新农合制度覆盖全市全部农村地区，参合率达99.97%。2016年，新农合人均筹资水平达到530元，其中农民个人只需缴纳120元，大病医疗无需额外缴纳费用。

市卫计委新农合中心吴主任告诉记者，引入商业保险后，漳州新农合报销比例显著提高，大病补充补偿起付线从2012年的1.5万元下调为9000元，超过部分由商业保险机构按一定比例进行赔付，最高赔付比例达80%。住院报销封顶额从2012年25万元(含基本医疗保障)提高到40万元(含基本医疗保障)。

同时，为了让更多群众受益，漳州还将报销范围从住院病人扩大到门诊，涵盖疾病住院、门诊特殊病种等，并进一步提高重特大病种补偿比例，将恶性肿瘤放化疗、重度尿毒症透析、器官移植术后抗排斥治疗、(下转第三版)

再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肝硬化(失代偿期)、慢性心功能不全、重症肌无力、脑血管意外后遗症等10类可在门诊后续治疗的重特大门诊特殊病种，与住院享有同等待遇纳入到大病补充补偿范围，补偿比例为80%。

三年来，漳州新农合大病补充医疗保险共筹集资金3.29亿元，受益患者4.4万人，保险补偿金额约3.38亿元。

“谋共赢”推动“可持续”

在新农合大病保险工作中，漳州推行“政府主导、商业保险运营、管办分离”新模式，并制定实施切合实际的管理办法，促使多方“共赢”，在保障群众利益的基础上，让保险公司能够实现保本微利，推动大病保险工作的可持续发展。漳州对基金使用实行赔付率动态管理办法。即年度结算时，净赔付率低于90%，将保费总额×(90%—净赔付率)的金额扣回新农合基金；净赔付率超过95%，对超过95%部分由新农合基金支付。

引入商业保险机构承办新农合大病保险，有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，形成多方共赢局面。一方面，把大病保险中的业务管理职能由商业保险公司承办，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，集中精力搞好政策制订和监督管理，并充分借助商业保险机构现有遍布城乡的服务网点及规范化、专业化的保险服务团队，让广大参合农民享受到优质、高效的服务。另一方面，商业保险公司在保本微利运营的基础上，通过介入新农合的运作，有效打响了品牌，开拓了农村市场。

此外，漳州还不断强化监管力度，通过实时监控、日常巡查、联合稽核、专家审核等方式，促使新农合基金使用更加安全。商业保险机构承办新农合大病保险以来，全市共派出医疗专业人员2000余人次，抽查住院病历1万多份，进一步规范了定点医疗机构服务行为。（邱丹燕 徐镜正）